Antidepressiver og vektøkning

Fråga: Henvendelse fra fastlege. En pasient med angst og depresjon (med hovedvekt på depresjon) opplever vektøkning/sult som bivirkning av antidepressiver. Forsøkt både sertralin og venlafaksin. I en periode også tatt kvetiapin til kvelden. Pasienten bruker per i dag en redusert dose venlafaksin med adekvat terapeutisk effekt, men plages imidlertid fortsatt med ‘oksehunger’ og vektoppgang. Spørsmål om det finnes alternativ antidepressiv som ikke har vekt som betydelig bivirkning.

Sammanfattning: Kvetiapin, som har indikasjon schizofreni og bipolar lidelse, er assosiert med større vektøkning og bør unngås. Sertralin har moderat risiko for vektøkning og bør også unngås. Venlafaksin er i utgangspunktet assosiert med lav risiko for vektøkning, men ettersom pasienten opplever økt appetitt ved lengre tids behandling kan man forsøke andre antidepressiver i gruppen med lav risiko for vektøkning (se over), for eksempel fluoksetin eller vortioksetin, eventuelt bupropion dersom vektreduksjon er en ønskelig bivirkning. Vær oppmerksom på eventuelle kontraindikasjoner eller interaksjoner med andre legemidler som pasienten bruker. Endelig valg av medikament vil være et resultat av en totalvurdering av indikasjon, effekt og toleranse for den samlede bivirkningsprofil.

Svar: Antidepressiver kan grovt deles inn i trisykliske antidepressiver (TCA), selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI), selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI), noradrenerge og spesifikke serotonerge antidepressiver (NaSSA), monoaminoksidasehemmere (MAOI), noradrenalin- og dopaminreopptakshemmere (NDRI), multimodale og atypiske antidepressiver.

Bivirkning eller assosiasjon?
Vektøkning er en kjent bivirkning ved bruk av de fleste antidepressiver (1-3), og RELIS har utredet varianter av problemstillingen flere ganger tidligere (4-10). Forfatterne av en systematisk oversiktsartikkel fra 2019 viste at de fleste antidepressiver er assosiert med 5% økning i vekt fra baseline, foruten bupropion (NDRI), som var assosiert med vekttap (1). Merk imidlertid at studiens design ikke kan fastslå noe bestemt om kausalitet. Et sentralt poeng for problemstillingen er nemlig at vektøkning og vekttap kan være symptomer på depresjon i seg selv (1). Det kan derfor være utfordrende å finne årsaken til vektøkning etter oppstart med antidepressiver. Blant annet kan det skyldes symptombedring hos pasienter som hatt vekttap som et depresjonssymptom, manglende symptombedring hos pasienter med overspising som depresjonssymptom, eller sann legemiddelbivirkning (2). Ved markant vektøkning i løpet av den akutte behandlingsfasen, eller ved vedvarende vektøkning på tross av minkende depresjonssymptomer, er det imidlertid mer sannsynlig at vektøkningen er en legemiddelbivirkning (2).

Mulig mekanisme
Vektøkning som direkte forårsakes av antidepressiver kan delvis forklares med økt appetitt og søthunger på grunn av sentralnervøs modulering av reseptorene for blant annet histamin, serotonin, noradrenalin og/eller dopamin (3). Metabolske effekter sees av og til uavhengig av appetitt og kaloriinntak (3). RELIS har tidligere vist til en omfattende mengde litteratur som viser signifikante forskjeller mellom preparatgruppene med tanke på vektøkning som bivirkning (4-10). Dette er også konklusjonen i en nyere oversiktsartikkel fra 2020 av Gill og medforfattere (3). Vektendringene kan også være avhengig av behandlingslengde: for eksempel kan pasienter som bruker legemidler i gruppen SSRI oppleve et vekttap de første ukene/månedene, og deretter en mild til moderat vektøkning ved langvarig bruk (3).

Gill og medforfattere presenterer en grov, tre-delt kategorisering av antidepressiver med utgangspunkt i risiko for vektøkning (3):

• Høy risiko: amitriptylin (TCA), nortriptylin (TCA), trimipramin (TCA), mirtazapin (NaSSA), paroxetin (SSRI) og citalopram (SSRI).


• Moderat risiko: sertralin (SSRI), escitalopram (SSRI) og duloksetin (SNRI).


• Lav risiko: moklobemid (MAOI), vortioksetin (multimodal), fluoksetin (SSRI) og venlafaksin (SNRI).

Bupropion (NDRI) skiller seg ut ved å tilsynelatende forårsake vekttap (3). Denne inndelingen sammenfaller med hovedfunnene i tidligere utredninger gjort av RELIS (4-8). Likevel må en slik inndeling tolkes med varsomhet, da litteraturen er sprikende og til dels viser motstridende resultater. En tidligere RELIS-utredning utdyper hvilke krav som bør stilles til studier som ønsker å besvare spørsmålet om vektøkning ved ulike antidepressiver (8). Kort oppsummert er ikke-randomisert studiedesign, varierende eller snevert pasientutvalg og manglende kontrollgruppe store svakheter ved slike studier. Dette medfører sprikende resultater. Som ved de fleste legemidler er det imidlertid sannsynligvis noe interindividuell variabilitet i sensitivitet for bivirkninger, slik at et antidepressiv som gir vektøkning hos ett individ, ikke nødvendigvis gir vektøkning hos et annet. Om bupropion ellers vurderes som et mulig alternativ, nevner vi at preparatet har søvnløshet/søvnvansker som en vanlig bivirkning (11).

Antispsykotikaindusert vektøkning
Det skal også nevnes at vektøkning er en meget kjent bivirkning ved antipsykotika, herunder kvetiapin. Vektøkningen er typisk av et større omfang enn for antidepressiver og resultatene er mer konsistente (1). I forlengelsen av det kan vi nevne at RELIS nylig har sett på dokumentasjon for bruk av metformin for å motvirke metabolske effekter av antipsykotika. Generelt gjelder dette i større grad for pasienter hvor det brukes antipsykotika mer konsistent enn den aktuelle kasuistikken (12). Dersom det planlegges kontinuert behandling med kvetiapin, kan eventuelt bruk av metformin være et moment å vurdere i samråd med DPS og pasienten selv.

Referenser:

1. Alonso-Pedrero L, Bes-Rastrollo M et al. Effects of antidepressant and antipsychotic use on weight gain: A systematic review. Obesity Reviews. 2019;20(12):1680-90.
2. Fava M. Weight gain and antidepressants. J Clin Psychiatry. 2000;61 Suppl 11:37-41.
3. Gill H, Gill B et al. Antidepressant Medications and Weight Change: A Narrative Review. Obesity. 2020;28(11):2064-72.
4. RELIS database 2006; spm.nr. 3986, RELIS Vest. (www.relis.no)
5. RELIS database 2006; spm.nr. 3923, RELIS Vest. (www.relis.no)
6. RELIS database 2014; spm.nr. 4822, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
7. RELIS database 2016; spm.nr. 6921, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
8. RELIS database 2006; spm.nr. 1274, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
9. RELIS database 2018; spm.nr. 9700, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
10. RELIS database 2018; spm.nr. 7049, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
11. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Bupropion hydrochloride Teva. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. mai 2021).
12. RELIS database 2021; spm.nr. 6827, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)