Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Prehospital bruk av ketamin eller esketamin



Fråga: Henvendelse fra sykepleier: Vi ser på muligheten for å erstatte ketamin med esketamin for våre medicer og vi som jobber med mottak av traumepasienter. Vi ser at det er gjort studier som viser at det kan være forskjeller i bivirkninger. Kan dere være behjelpelige med å finne forskjeller mellom ketamin og esketamin til prehospital bruk?

Sammanfattning: I forbindelse med anestesi er esketamin forbundet med mindre bivirkninger som raskere oppvåkning, færre hallusinasjoner og ubehagelige oppvåkningsreaksjoner. I analgesi er esketamin angitt som fire ganger mer potent enn R-ketamin, og dobbelt så potent som racemisk ketamin. Ved prehospital bruk av ketamin (og esketamin), bør legemidlene være gitt av spesialutdannet helsepersonell da pasientens respons på legemiddelbruken kan variere mellom ulike administrasjonsformer, omfanget av allmenntilstander, situasjoner og kontekster. Ketamin/esketamin prehospitalt krever gode rutiner, opplæring og fleksible kommunikasjonsrutiner med ansvarlig og delegenerende lege.

Svar: Ketamin har tradisjonelt vært brukt som erstatning eller tillegg for å redusere opioidforbruket hos utvalgte postkirurgiske pasienter, håndtering av opioidtoleranser, abstinenser, hyperalgesi eller nevropatiske smerter (1). Ketamin som anestesimiddel og i smertebehandling har vært begrenset til pasienter med alvorlig hypotensjon og preoperative smerter da effekten av ketamin mot akutte (ikke-operative) smerter, kronisk kreft og ikke-kreft-relaterte smerter har vært svak (2).

Den økende interessen for ketamin/esketaminbruk prehospitalt virker å skylde legemidlets analgetiske egenskaper, men lite negative effekter på sirkulasjon og respirasjon (3). RELIS har nylig utredet bruken av ketamin i ambulansetjenesten (3, vedlagt) og i akuttbehandling utenfor sykehus (4, vedlagt). Legemiddelinformasjonssenteret i Gøteborg (LUPP) har også nylig publisert en utredning på forskjeller mellom ketamin og esketamin (5, vedlagt).

Ketamin versus esketamin
Kirale forskjeller
Ketamin i de markedsførte preparatene Ketalar og Ketamin Abcur foreligger som en racemisk blanding av to enantiomerer, S(+) og R(-) ketamin (6a-b), mens esketamin er S-enantiomeren i racemisk ketamin (6c). Det er vist at R- og S-ketamin har ulik farmakodynamisk profil. R-enantiomeren har vist bedre og mer langvarig effekt ved behandling av behandlingsresistent depresjon, men S-enantiomeren har vært assosiert med den analgetisk-anestetiske effekten (7). Forskjellen antas å skylde at R-enantiomeren er en partiell agonist/antagonist til N-metyl-D-aspartat (NMDA) reseptoren, mens S-enantiomeren er en ren antagonist med høyere affinitet til bindestedet på NMDA reseptoren (7-9). R-enantiomeren har også høyere agonistisk affinitet til sigma-opioid reseptorer som har en viktig funksjon i hallusinasjoner og senkning av anfallsterskel, og alfa-amino-3-hydroksy-5-metyl-4-isoksasol propionsyre (AMPA) reseptorer som er ansvarlige for den antidepressive effekten (8, 9). Esketamin (S-ketamin) regnes som fire ganger mer potent enn R-ketamin, og dobbelt så potent som racemisk ketamin med tanke på den analgetiske effekten (4).

Bivirkninger
Til tross for en rekke forskjeller mellom de to enantiomerene er bivirkningsprofilen til S-ketamin ifølge preparatomtalene tilnærmet lik racemisk ketamin (6, 7). Vanlige rapporterte bivirkninger (>1/100) er mareritt, hallusinasjoner, forvirring og delirium ved oppvåkning (6). Bivirkninger som økning i blodtrykk, puls og økt trykk i lungearterien har vært spesielt assosiert hos pasienter med tilgrunnliggende hjertesykdom (6, 7). Enkelte kilder angir at S-enantiomeren har mindre påvirkninger på hjertet, og at esketamin er forbundet med mindre bivirkninger som raskere oppvåkning, færre hallusinasjoner og ubehagelige oppvåkningsreaksjoner når sammenlignet med enn racemisk ketamin (7, 10, 11).

Dosering, administrasjonsform og andre hensyn
Da esketamin er dobbelt så potent som ketamin, vil den generelle dosen for esketamin være lavere enn for ketamin. Allikevel kan pasientens respons på ketamin/esketamin variere mellom ulike administrasjonsformer, annen sykdom samt kontekst for bruk. Vi mener derfor at gode og fleksible kommunikasjonsrutiner med ansvarlig og delegerende lege bør opprettholdes for å være i tråd med anbefalingene i preparatenes preparatomtaler (6).

Vedrørende administrasjonsform virker intravenøs infusjon å være tilsynelatende mest forutsigbar og lettest styrbar for vedlikehold av doser sammenlignet med intramuskulær og intranasal administrasjon (3, 4).

Uheldige og fatale episoder med prehospital ketamin er særlig knyttet til behandling av pasienter med agitasjon. Hos denne pasientgruppen er det nærmest umulig med intravenøs tilgang og intramuskulært anvendes. Det kan også være at disse pasientene er intoksikerte med flere rusmidler (3, 4). For eksempel oppgir det medisinske oppslagsverket UpToDate at ketamin ikke skal brukes hvis kokaininntak er mistenkt, da samtidig bruk kan gi myokard iskemi, arytmier og pulmonal hypertensjon (11). Behandling med utilstrekkelig anamnese, raske avgjørelser og til dels uoversiktlig og dramatisk situasjon gjør denne pasientgruppen spesielt utsatt (3, 4). Man vil anta at slike forsiktighetshensyn vil gjelde for esketamin også.

Siden handelsnavnene, som Ketalar (ketamin) og Ketanest (esketamin), er relativt like, er det fare for at preparatene forveksles. Det bør derfor implementeres gode rutiner, praksis og opplæring.

Holdbarheten på preparatene kan også være viktig i prehospital setting. Holdbarheten og prisen er imidlertid forskjellig for de ulike preparatene. For ketamin er holdbarheten lengst for Ketalar (fem år) og tre år for Ketamin Abcur (6a-b). For esketaminpreparatet Ketanest, er holdbarheten rapportert til tre år (6c).

Referenser:
  1. Pandharipande P, McGrane S. Pain control in the critically ill adult patient. Version 49.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. august 2020).
  2. Jonkman K, Dahan A et al. Ketamine for pain. F1000 Faculty Rev 2017; 6: 1711.
  3. RELIS database 2020; spm.nr. 14429, RELIS Vest. (www.relis.no).
  4. Schjøtt J. Ketamin i akuttbehandling utenfor sykehus. https://www.relis.no/ (Publisert: 16. desember 2020).
  5. RELIS database 2021; spm.nr. 871, LUPP. (www.svelic.se).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Ketalar (Sist oppdatert: 29. september 2021), b) Ketamin Abcur (Sist oppdatert: 10. mars 2020), c) Ketanest (Sist oppdatert: 20. mai 2020). https://www.legemiddelsok.no/.
  7. RELIS database 2014; spm.nr. 4030, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no).
  8. Thase M, Connolly KR. Ketamine and esketamine for treating unipolar depression in adults: Administration, efficacy, and adverse effects. Version 8.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 26. august 2020).
  9. Gevirtz C. Use of esketamine in pain patients. Top Pain Manage 2020; 35(6): 9-10.
  10. Oslo universitetssykehus. eHåndbok. Legemidler - esketamin (Ketanest) - UL. http://ehandbok.ous-hf.no/ (Søk: 17. desember 2021).
  11. King A. General anesthesia: Intravenous induction agents. Version 24.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. mai 2020).