Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bio-rødris naturell mot hyperkolesterolemi



Fråga: Henvendelse fra lege: Eldre sprek og oppegående mann med hyperkolesterolemi opplever mye bivirkninger av statinbehandling. Har brukt Crestor (rosuvastatin) 5 mg daglig de siste månedene, men vurderer økning til 10 mg daglig på grunn av høy LDL-kolesterol. Pasienten ønsker å forsøke Bio-rødris naturell for kolesterolet i stedet for rosuvastatin, eventuelt som tillegg. Finnes det erfaringer med dette, og er det interaksjoner med hans andre medisiner? Pasienten bruker fast: rosuvastatin, Symbicort mite (budesonid, formoterol), Lyrica (pregabalin), Nexium (esomeprazol), Calcigran Forte (kalsiumkarbonat, kolekalsiferol, vitamin D3), Alendronat (alendronsyre). Skal seponere Calcigran Forte og Alendronat grunnet seponering av prednisolon tidligere i år.

Sammanfattning: Pasienter med alvorlig sykdom og komorbiditet er spesielt utsatte for potensielt alvorlige interaksjoner og bivirkninger ved samtidig bruk av kosttilskudd. Vi vil derfor fraråde bruk av disse produktene hos aktuelle pasient, da risikoen anses å være betydelig større enn nytten. Kosttilskuddet Bio-rødris naturell gir statinlingende effekter gjennom effekten av monakolin K (lovastatin). Monakolin K er også assosiert med muskelbivirkninger.

Siden pasienten ikke oppnår behandlingsmål samt opplever bivirkninger med statinbehandlingen, kan det være et moment å vurdere farmakogenetisk analyse med statin-panel før ytterligere justeringer på kolesterolbehandlingen.

Svar: Generelt om kosttilskudd
Naturmidler, plantebaserte produkter, kosttilskudd og lignende produkter er ikke underlagt de samme kravene til dokumentasjon av sikkerhet, kvalitet eller standardisering som gjelder for legemidler. Det er dermed generelt begrenset dokumentasjon på effekt, bivirkningsprofil og interaksjonspotensial for slike produkter. I den grad det foreligger dokumentasjon er denne ofte basert på studier av enkeltdroger eller enkeltbestanddeler av en droge. Virkningen av det sammensatte, bruksferdige produktet er dermed ofte ikke dokumentert. Ekstrakter eller oppkonsentrerte produkter kan videre ha større interaksjons- og bivirkningspotensial enn fortynnede produkter. Det finnes også eksempler på at naturmidler har inneholdt andre stoffer, som legemidler eller forurensninger, enn det som er angitt fra produsenten. RELIS anbefaler derfor generelt tilbakeholdenhet ved bruk av slike produkter hos pasienter med alvorlig sykdom og komorbiditet (1).

Bio-rødris naturell
Ifølge produsentens nettside inneholder kosttilskuddet Bio-rødris naturell 83,3 mg fermentert rød ris (Monascus purpureus), hvorav 2,5 mg består av monakolin K (2).

Monakolin K er kjemisk lik lovastatin og angis å ha en LDL-kolesterolsenkende aktivitet grunnet dens effekt som HMG-CoA-reduktase hemmer (3, 4). I USA anser Food and Drug Administration (FDA) fermentert rød ris som et produkt som inneholder statinlignende egenskaper, men er ikke godkjent som legemiddel (3). I Tyskland er fermentert rød ris med monakolin K (lovastatin) i doser over 5 mg daglig klassifisert som legemiddel (3).

Den LDL-kolesterolsenkende effekten av fermentert rød ris ligner på statin med lav effekt og noen kilder angir at det kan tolereres av enkelte pasienter som har avbrutt statinbehandling grunnet muskelbivirkninger (4). Med bakgrunn i mangel på kliniske data, varierende biotilgjengelighet, og mulige toksiske effekter fra forurensninger anbefales ikke kosttilskuddet (4). Oppslagsverket UpToDate anbefaler at pasienter bruker reseptbelagte statiner istedenfor kosttilskudd med fermentert rød ris for å unngå variasjoner i styrke og mulig forfalskninger av kommersielt tilgjengelige produkter (5).

Bivirkninger og interaksjoner
Fermentert rød ris er ifølge Natural medicines generelt godt tolerert (3). De mest vanlige bivirkninger rapportert ved peroralt inntak er ubehag i magen som diaré og flatulens, svimmelhet, hodepine, halsbrann, myopati og kvalme (3). Mer alvorlige bivirkninger (men sjeldnere) er blant annet levertoksisitet og rabdomyolyse (3).

Enkelte oppslagsverk peker på at kosttilskudd som inneholder fermentert rød ris kan gi økte leverenzymnivåer, og det er meldt om mistenkte tilfeller av akutt hepatitt (3).

Da fermentert rød ris ligner på statin, kan kosttilskuddet indusere muskelplager (4). Samtidig inntak av fermentert rød ris med andre statiner er i utgangspunktet frarådet. Både lovastatin og rosuvastatin kan gi irreversibel perifer nevropati som bivirkning, og risikoen øker når preparatene brukes i kombinasjon. Eldre pasienter over 60 år angis å være spesielt utsatte (6). Pasientens alder og anamnese gir etter vår vurdering grunnlag til å være tilbakeholden med dette kosttilskuddet.

Samtidig bruk av CYP3A4-hemmere er heller ikke anbefalt, da kombinasjonen kan gi økt effekt av statiner og økt risiko for myopati (6). Esomeprazol er en svak hemmer av CYP3A4 (7). Den kliniske betydningen av interaksjonen er uviss, men ved samtidig bruk av protonpumpehemmere og enten atorvastatin, lovastatin, simvastatin eller fermentert rød ris, er det angitt i enkelte interaksjonsdatabaser at pasienten bør monitoreres med eventuelle kreatinkinase-målinger (6).

Farmakogenetisk testing aktuelt?
Det nevnes i spørsmålet at den aktuelle pasient har historie på ikke-optimal statinbehandling og bivirkninger grunnet statinbehandlingen. Det kan derfor være aktuelt å ta et såkalt «statin-panel». Ved statin-panel undersøkes det for varianter i genet for CYP3A4 og CYP3A5, og i genet SLCO1B1 som koder for transportproteinet OATP1B1 (8). Ifølge Diakonhjemmet Sykehus er statin-panel aktuelt ved muskelbivirkninger, mangelfull effekt eller oppstart med høydosebehandling av statiner (8). Resultatet av en slik test kan medvirke i beslutningsstøtte for videre kolesterolbehandling hos den aktuelle pasienten.

Referenser:
  1. Nergård CS, Roland PDH. Hvordan gi råd om bruk av plantebaserte produkter? Nor Farmaceut Tidsskr 2019; 127(8): 31-3.
  2. Pharma Nord. Bio-rødris naturell. https://www.pharmanord.no/ (Søk: 20. desember 2021).
  3. Natural Medicines. Red Yeast Rice. https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/ (Sist oppdatert: 1. desember 2021).
  4. Rosenson RS, Baker SK. Statin muscle-related adverse events. Version 61.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. mai 2021).
  5. Tangney CC, Rosenson RS. Lipid management with diet or dietary supplements. Version 52.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 30. mars 2021).
  6. Drug Interactions Checker (USA). https://www.drugs.com/drug_interactions.html (Søk: 20. desember 2021).
  7. Flockhart DA. Drug Interactions: Cytochrome P450 Drug Interaction Table. https://drug-interactions.medicine.iu.edu/ (Søk: 20. desember 2021).
  8. Diakonhjemmet Sykehus. Farmakogenetiske analyser. https://diakonhjemmetsykehus.no/ (Sist oppdatert: 16. august 2021).