Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Er det forskjell i effekt eller bivirkninger ved intramuskulær versus intravenøs infusjon av jern?



Fråga: Henvendelse fra lege: Vi gir en del infusjoner med jernsukrose (Venofer) og jernmaltose (Ferinject) på legekontoret. Dette tar en del ressurser. Vi tenker at intramuskulær injeksjoner er mindre ressurskrevende. Har RELIS noen tanker om intramuskulær jerndekstran (CosmoFer) som alternativ? Effekt versus bivirkninger?

Sammanfattning: De ulike parenterale jernpreparatene er ifølge kliniske oppslagsverk like effektive ved behandling av jernmangelanemi og har lignende sikkerhetsprofil. Flere kilder angir at intravenøs administrasjon er fortrukket fremfor intramuskulær injeksjon, på grunn av lokale komplikasjoner som misfarging av huden, smerte og inflammasjon på injeksjonsstedet ved intramuskulær injeksjon. Det har også vært bekymring rundt en eventuell sammenheng mellom intramuskulær injeksjon av jern og utvikling sarkom. Vi vil derfor ikke anbefale rutinemessig overgang til intramuskulære injeksjoner, og den enkelte pasienten bør tas med på avgjørelsen om bruk av intramuskulær versus intravenøs administrasjon.

Svar: Intravenøse jernpreparater
Alle jernpreparatene til parenteral administrasjon er karbohydratbundet jernoksidkomplekser. Jernkompleksene er prodruger der jernet blir frigitt via en metabolsk prosess. Fra blodbanen blir jernkomplekset tatt opp av cellene i det retikuloendoteliale system, i lever, milt og beinmargen. Jern frigitt fra karbohydratkomplekset lagres som ferritin eller blir transportert ut av cellene bundet til transferrin. Preparatene er karakterisert av hvilket karbohydrat (dekstran, sukrose, maltose) som er brukt for kompleksbinding og beskyttelse av jernet, da dette vil påvirke egenskaper som maks enkeltdose og administrasjonshastigheten (1). Et hovedmål i utviklingen av intravenøse jernpreparater har vært å utvikle preparater som kan administreres i en høy enkeltdose over kort tid.

Ifølge de kliniske oppslagsverkene UpToDate og BMJ BestPractice er de parenterale jernpreparatene like effektive ved behandling av jernmangelanemi og har lignende sikkerhetsprofil (2, 3).

Intramuskulær injeksjon av jerndekstran
Jerndekstran kan gis som en serie av ufortynnede intramuskulære injeksjoner på inntil 100 mg jern hver, avhengig av pasientens kroppsvekt. Hvis pasienten er moderat aktiv, kan injeksjoner gis hver dag i alternerende setemuskel. Hos inaktive eller sengeliggende pasienter må antallet injeksjoner reduseres til 1 eller 2 ganger per uke. Preparatet må gis som dype intramuskulære injeksjoner for å redusere faren for subkutan misfarging, og bør bare injiseres i den øvre, ytre delen av setemuskelen, aldri i musklene av arm eller andre synlige områder (4).

Etter intramuskulær injeksjon absorberes jerndekstran fra injeksjonsstedet til kapillærsystemet og lymfesystemet. Det meste av den injiserte dosen er absorbert innen 72 timer (3 døgn) etter den intramuskulære injeksjonen, og av det gjenværende vil det meste være absorbert innen de påfølgende 3-4 uker (4). Vi har ved søk i litteraturdatabasene Medline og Embase ikke funnet studier som sammenligner den kliniske effekten av intramuskulær versus intravenøs infusjon av jerndekstran. Trolig vil en intramuskulær injeksjon kunne gi en litt forsinket effekt sammenlignet med en direkte intravenøs administrasjon.

Flere kilder er tilbakeholde med å anbefale intramuskulært jern
Bruk av intramuskulære injeksjoner av jern var tidligere ansett for å være tryggere enn intravenøs administrering. Det er imidlertid ikke god dokumentasjon er for at intramuskulær injeksjon er et tryggere alternativ (5). UpToDate anbefaler ikke intramuskulær injeksjon av jern, da denne administrasjonsveien er smertefull, kan gi misfarging av huden på injeksjonsstedet og absorpsjonen kan være variabel. UpToDate trekker også frem at kasusrapporter har beskrevet utvikling av sarkom etter intramuskulær injeksjon av jern (2). Kasusrapportene ble publisert på 1970-tallet, og hvorvidt det er en årsakssammenheng mellom intramuskulær injeksjon av jern og risiko for utvikling av sarkom er ikke avklart (6, 7). Ifølge preparatomtalen er dannelse av sterile abscesser, vevsnekrose eller atrofi på injeksjonsstedet også observert etter intramuskulær injeksjon (4). BMJ BestPractise omtaler bare intravenøs administrering og ikke intramuskulær injeksjon i behandling av jernmangelanemi (3). Også enkelte andre kilder angir at dersom parenteralt jern er nødvendig, så er det intravenøs administrasjon som er indisert (8).

I motsetning til bruk av jernsukrose og jernmaltose kan det oppstå forsinkede reaksjoner som ledd- og muskelsmerter, eventuelt feber etter tilførsel av jerndekstran. Disse reaksjonen kan opptre flere timer opptil 4 dager etter administrasjon. Symptomene varer vanligvis 2 til 4 dager og avtar spontant (4).

Alle de parenterale jernpreparatene kan potensielt gi anafylaktoide og anafylaktiske reaksjoner. Pasienten skal overvåkes nøye for tegn/symptomer på overfølsomhetsreaksjon under og etter hver administrering. Jernpreparatene skal kun administreres når personell som er opplært i å vurdere og behandle anafylaktiske reaksjoner er i umiddelbar nærhet, og i et miljø der det finnes komplett gjenopplivningsutstyr. Pasienten bør observeres for bivirkninger i minst 30 minutter etter hver injeksjon, dette gjelder også ved intramuskulær injeksjon (4).

Referenser:
  1. Martin-Malo A, Borchard G et al. Differences between intravenous iron products: focus on treatment of iron deficiency in chronic heart failure patients. ESC Heart Fail. 2019; 6(2): 241–253.
  2. Auerbach M. Treatment of iron deficiency anemia in adults. Version 133.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 26. januar 2022).
  3. Iron deficiency anaemia. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 16. februar 2022).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) CosmoFer. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 23. januar 2020).
  5. Auerbach M, Ballard H et al. Clinical update: intravenous iron for anaemia. Lancet 2007; 369(9572): 1502-4.
  6. Grasso P. Sarcoma after intramuscular iron injection. Br Med J 1973; 2(5867): 667.
  7. Greenberg G. Sarcoma after intramuscular iron injection. Br Med J. 1976; 1(6024): 1508-9.
  8. Balendran S and Forsyth C. Non-anaemic iron deficiency. Aust Prescr. 2021; 44(6): 193–6.