Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Nedtrapping av fentanyl plaster



Fråga: Henvendelse fra sykehjemslege: Det gjelder en pasient født på 40-tallet som bruker fentanyl plaster. Tidligere brukt 25 mcg/time og er trappet ned til 12,5 mcg/time uten økte smerter. Jeg anser at hun ikke har behov for dette smerteplasteret fremover, men lurer på videre nedtrapping - kan jeg seponere fentanyl plaster direkte og gi eksempelvis morfin peroralt ved smerter eller bør jeg gå over til Norspan (buprenorfin) i 7,5 mcg/time (dette er ifølge morfinekvivalenter halvparten av fentanyl 12,5 mcg/time) og deretter seponere. Vil pasient ha økt sannsynlighet for uheldige seponeringsbivirkninger ved direkte seponering fentanyl eller lager jeg merarbeid og potensielt mer bivirkninger ved å seponere via buprenorfin?

Sammanfattning: Vi vurderer i aktuelt tilfelle strategien med seponering av fentanyl med eventuelt tillegg av peroralt morfin som rasjonell her. Dette bygger på at lang nedtrapping reduserer risiko for abstinens, i tillegg til at fleksibiliteten ved buprenorfin plaster er lav sammenlignet med peroral dosering av morfin.

Svar: Kort om fentanyl plaster
Fentanyl depotplaster har i følge preparatomtalen en halveringstid på 20-27 timer. Det vil derfor ta 5-6 døgn fra en doseendring før pasienten oppnår likevekt på det nye dosenivået. Ved endring av dose anbefaler preparatomtalen å titrer opp og ned med enten 12,5 mcg/time eller 25 mcg/time. Plasteret skal alltid skiftes hver 72. time, og seponering skal skje gradvis. Ved for hurtig nedtrapping er det fare for abstinenssymptomer (kvalme, oppkast, diaré, angst og skjelving). Om pasienten får abstinenser bør man gå tilbake til forrige dosenivå før videre nedtrapping (1).

Nedtrapping - hva angis i oppslagsverk?
RELIS har ved tidligere spørsmål om nedtrapping vist til det svenske oppslagsverket "Fas ut". Her er det anbefalt en langsom nedtrapping av fentanyl depotplaster. Pasientene bør bruke 12 dager på hvert nivå før videre nedtrapping. Oppslagsverket anbefaler å nedtrappe i steg på 12,5 mikrogram/time. Ved eventuelle gjennombruddssmerter i forbindelse med nedtrappingen/seponeringen kan det eventuelt suppleres med et hurtigvirkende opioid i form av morfin eller oksykodon (2). Dette er i overenstemmelse med hva som er angitt i Legemiddelhåndboken, som for så vidt også viser til oppslagsverket «Fas ut» (3).

Et moment når det gjelder fentanyl er den lange halveringstiden, som til en viss grad må anses å være fordelaktig ved seponering. Når det siste plasteret er fjernet tar det om lag 20 timer før serumkonsentrasjonen er redusert med 50 % (1). Dette betyr at behandler kan vurdere hvorvidt det er behov for supplerende hurtigvirkende opioid de første 1-2 døgnene mens pasienten enda har noe effekt av forrige dosenivå av fentanyl.

Konvertering - morfin eller buprenorfin?
Fentanyl 25 mcg/time tilsvarer omtrentlig 40-70 mg morfin tabletter/depottabletter peroralt per døgn (4). Fentanyl 12,5 mcg/time er ikke spesifikt angitt i tabellen i Legemiddelhåndboken, men omregning basert på ekviangeletisk ratio for 25 mcg/time tilsier 20-35 mg morfin per døgn. Generelt må behandler generelt være oppmerksom på at individuelle forskjeller i biotilgjengelighet kan påvirke hva som er ekvianalgetiske doser ved konvertering mellom de ulike administrasjonsveiene og preparatene (4).

Spørsmålsstiller spør hvorvidt det kan være rasjonelt å gå via buprenorfin 7,5 mcg/time under nedtrappingen. Ifølge preparatomtalen til buprenorfin tar noe tid før effekt oppnås, median tid til påvisbare serumkonsentrasjoner er 17 timer (1b), noe som gjør doseringen mindre fleksibel nå som planen er å seponere fentanyl. Bytte til buprenorfin gir heller ikke mulighet til å evaluere hvorvidt et slik bytte faktisk er nødvendig opp mot om pasienten vil få symptomer på abstinens/smerter.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Durogesic b) Norspan https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 18. februar 2022).
  2. RELIS database 2017; spm.nr. 9256, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Forslag til nedtrappingsskjema for sterke opioider. http://legemiddelhandboka.no/ (Lest: 18. februar 2022).
  4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Ekvianalgetiske doser av opioidanalgetika og virkningstid. http://legemiddelhandboka.no/ (Lest: 18. februar 2022).