Frågedatum: 2022-03-04

RELIS database 2022; id.nr. 6936, RELIS Nord-Norge

Biologiske legemidler mot revmatisk sykdom og risiko for non-melanom hudkreft

Fråga: Henvendelse fra sykehuslege: Det gjelder en pasient med psoriasisartritt som ikke kan bruke metotreksat. Hun har fått fjernet høyt differensiert plateepitelkarsinom siste år. Hun har behov for immunsuppresjon. Tidligere studier angående anti-TNF-behandling ved non-melanom hudkreft har ikke vært entydige i risiko. Vet man noe mer nå? Vet man noe angående interleukin-17 (IL-17)-hemmere, alternativt janus kinase (JAK)-hemmere, og risiko for non-melanom hudkreft?

Sammanfattning: Dokumentasjonen er noe motstridende, men det er holdepunkter for at TNF-alfa-hemmere gir økt risiko for non-melanom hudkreft, og muligens også økt risiko for tilbakefall av slik sykdom. Det er betydelig mindre dokumentasjon på både IL17- og JAK-hemmere og kreft sammenliknet med TNF-alfa-hemmere, og grunnlaget er ikke stort nok til å kunne si noe om risiko for non-melanom hudkreft spesifikt. Basert på det man vet i dag synes likevel ikke IL-17-hemmere å øke risiko for kreft eller residiv av tidligere kreftsykdom utover bakgrunnsrisikoen ved inflammatorisk sykdom. For JAK-hemmere er det fremdeles i stor grad ukjent hvordan bruk hos pasienter med kreft eller tidligere kreft eventuelt kan påvirke forløpet av kreftsykdommen.

Verken TNF-alfa-hemmere eller IL17-hemmere er direkte kontraindiserte ved tidligere plateepitelkarsinom. Valg av behandling bør baseres på forventet effekt på grunnsykdommen og individuelle forhold hos pasienten. Behandlingen bør skje i samråd med hudlege og onkolog, og oppfølging med regelmessige hudundersøkelser anbefales.

Det synes inntil videre fornuftig å være tilbakeholden med bruk av JAK-hemmere ved tidligere kreftsykdom. Selv om det virker å være lavere terskel for bruk av JAK-hemmere ved non-melanom hudkreft enn andre kreftformer (i likhet med andre biologiske legemidler) bør disse likevel som en forsiktighetsregel reserveres til tilfeller der verken TNF-alfa-hemmere eller IL17-hemmere har god nok effekt eller av andre årsaker ikke kan brukes.

Svar: Teoretisk kan alle immunmodulerende legemidler brukt ved psoriasisartritt (PsA) påvirke forløpet ved malign sykdom. Psoriasis og PsA er også i seg selv assosiert med noe økt risiko for enkelte kreftformer, men det er ikke klart om den økte kreftrisikoen skyldes selve sykdommen eller har sammenheng med livsstilsfaktorer og behandling. Å fastslå bakgrunnsrisiko for malign sykdom er utfordrende, da de fleste studier inkluderer både behandlede- og ikke-behandlede pasienter. Spesielt kan bakgrunnsrisiko for hudkreft hos pasienter med psoriasis være vanskelig å anslå grunnet konfundering fra fototerapi i tillegg til immunsupprimerende behandling. Det er uavklart i hvilken grad behandling av den inflammatoriske grunnsykdommen påvirker risiko for kreft hos disse pasientgruppene (1-3).

TNF-alfa-hemmere og non-melanom hudkreft
RELIS har tidligere svart på spørsmål om TNF-alfa-hemmere og hudkreft, inkludert risiko for tilbakefall av hudkreft, og vi henviser til en utredning fra 2019 for en oppsummering av dokumentasjonen på området. Det fremkommer her at dataene ikke er entydige, men at det er holdepunkter for at TNF-alfa-hemmere gir økt risiko for non-melanom hudkreft, og at en viss risikoøkning for tilbakefall heller ikke kan utelukkes. Det er ikke påvist noen klar økning i risiko for øvrige kreftformer (2). Vi har foretatt oppdaterte litteratursøk og kan ikke se at det har tilkommet ny informasjon som gir grunnlag for å endre denne sammenfatningen av dokumentasjonsgrunnlaget.

For øvrig har flesteparten av studiene på TNF-alfa-hemmere fokusert på etanercept, adalimumab og infliksimab, mens studier på de nyeste TNF-alfa-hemmerne certolizumab pegol og golimumab er mer begrenset (1).

IL-17-hemmere
Det er per i dag tre markedsførte legemidler i Norge med IL-17 som angrepspunkt; sekukinumab (Cosentyx), iksekizumab (Taltz) og brodalumab (Kyntheum). Sekukinumab og iksekizumab er humane monoklonale antistoffer mot IL-17A, mens brodalumab er et humant monoklonalt antistoff som virker antagonistisk på IL-17-reseptor A (IL17RA). Kun sekukinumab og iksekizumab er indisert for behandling av PsA (1, 4).

IL-17-hemmere og kreft
Når det gjelder IL-17-hemmere og kreftrisiko generelt henviser vi til en tidligere RELIS-utredning fra 2021 som gjennomgår hovedpunktene for det som til nå er kjent på området. Denne konkluderer med at det ikke er klare holdepunkter for at IL-17-hemmere øker risiko for kreft eller residiv av tidligere kreftsykdom utover bakgrunnsrisikoen ved inflammatorisk sykdom. Det er imidlertid lite dokumentasjon på bruk av IL-17-hemmere hos pasienter med tidligere kreftsykdom (1).

I etterkant av den overnevnte utredningen har det blitt publisert en større kasusserie som beskriver 37 pasienter med psoriasis og tidligere eller pågående kreft som fikk behandling med biologiske legemidler, hvorav 30 fikk en IL-17-hemmer. Blant pasientene hadde fire tidligere hatt basalcellekarsinom og én hadde hatt kutant plateepitelkarsinom. Median tid fra kreftdiagnose til start av biologisk behandling var 84 måneder, og oppfølgingstiden under biologisk behandling var mellom 5 og 132 måneder. Kun én pasient opplevde progresjon av kreftsykdom (endometriekreft) under behandlingen med biologisk legemiddel (sekukinumab). Man antok at dette var et naturlig forløp av sykdommen, og sekukinumab ble ikke seponert (5).

IL-17-hemmere og non-melanom hudkreft
Vi har ikke funnet dokumentasjon på at bruk av IL-17-hemmere hos pasienter med historikk på non-melanom hudkreft er spesifikt undersøkt.

Prekliniske studier i celle- og musemodeller har antydet at IL-17 kan ha direkte effekt på non-melanom hudkreftceller ved å indusere tumorvekst, og dermed regulere tumorprogresjon i negativ retning (6, 7). Det er imidlertid ikke kjent om slike effekter av IL-17 også forekommer hos mennesker, og hvorvidt IL-17-hemmere i så fall kan ha en potensiell gunstig effekt på pasienter med non-melanom hudkreft.

I en gjennomgang av kreftinsidens observert i kliniske studier på brodalumab er det angitt at 69 pasienter behandlet med brodalumab hadde historikk på kreft (> 5 år tidligere). Blant disse ble det rapportert om tre krefttilfeller (et basalcellekarsinom og to plateepitelkarsinom) ved bruk av brodalumab 210 mg hver andre uke gjennom 52 uker. Pasientene hadde tidligere hatt henholdsvis brystkreft, basalcellekarsinom og plateepitelkarsinom. Forfatterne kommenterer ikke funnene utover at det var få observerte tilfeller (8).

I en nylig publisert studie har forfatterne gjennomgått resultater fra 49 kliniske studier samt data etter markedsføring på kreftrisiko hos pasienter med psoriasis, PsA og ankyloserende spondylitt behandlet med sekukinumab. Totalt var 10 685 pasienter inkludert i analysen, og oppfølgingstid var opptil 5 år. Blant de inkluderte pasientene hadde 242 historikk på kreftsykdom, de fleste over 5 år før studiestart. De vanligste kreftformene som ble rapportert under bruk av sekukinumab var non-melanom hudkreft (både basalcellekarsinom og plateepitelkarsinom), noe som angis å være forventet ut fra at dette er de vanligste kreftformene på verdensbasis. I tillegg påpekes det at risikoen for non-melanom hudkreft trolig generelt er høyere hos pasienter med psoriasis og PsA grunnet psoralen+UVA (PUVA)-behandling. Av de 242 pasientene som tidligere hadde hatt kreft fikk 25 tilbakefall/ny kreftsykdom, hvorav 20 fikk non-melanom hudkreft (de fleste av disse hadde også hatt non-melanom hudkreft tidligere). Ettersom analysen ikke inkluderer informasjon om tidligere eksponering for PUVA-behandling eller grad av eksponering for sollys, er det behov for mer dokumentasjon for å kunne kartlegge i hvilken grad sekukinumab eventuelt er involvert i utvikling/tilbakefall av non-melanom hudkreft. Forfatterne konkluderer med at risiko for nyoppstått kreft hos pasienter behandlet med sekukinumab i opptil 5 år ikke var høyere enn referansepopulasjonen, og at residiv av kreftsykdom var relativt uvanlig. De angir videre at data på kreftresidiv fra analysen er betryggende, men at det er nødvendig med mer dokumentasjon for å kunne si noe mer sikkert om dette (9).

JAK-hemmere
Janus kinaser (JAK) er en gruppe tyrosinkinaser bestående av JAK1, JAK2, JAK3 og TYK2 som medierer cellulære responser av en rekke cytokiner (blant annet interleukiner) og vekstfaktorer involvert i blant annet inflammasjon og immunfunksjon. JAK-hemmere utnyttes klinisk både innenfor onkologi, revmatologi, dermatologi og gastroenterologi (10, 11). Per i dag er fire JAK-hemmere markedsført i Norge til behandling av inflammatoriske tilstander: baricitinib (Olumiant), tofacitinib (Xeljanz), upadacitinib (Rinvoq) og filgotinib (Jyseleca), hvorav tofacitinib og upadacitinib er indisert til behandling av PsA. Det varierer hvilke undergruppe(r) av JAK-enzymer disse hemmer (4).

JAK-hemmere og kreft
Bruk av JAK-hemmere hos pasienter med historikk på kreft er ikke spesifikt undersøkt.

Ved flere typer solide svulster er JAK-signaleringen oppregulert, noe som trolig er med på å fremme overlevelse og migrering av kreftcellene. I tillegg har flere myeloproliferative sykdommer oppregulerte signalveier knyttet til JAK. I den forbindelse kan vi nevne at JAK-hemmeren ruksolitinib er godkjent av amerikanske Food and Drug Administration (FDA) og European Medicines Agency (EMA) til behandling av myelofibrose. Basert på JAKs antatte rolle i tumorprogresjon spekuleres det i om JAK-hemmere i fremtiden kanskje kan bli aktuelle som behandling også for andre kreftsykdommer (11).

Metaanalyser av kliniske studier på tofacitinib, baricitinib, upadacitinib og filgotinib har ikke vist økt risiko for kreft (12). Nylig ble det imidlertid publisert resultater fra en åpen randomisert fase 4-studie (ORAL-studien), der kardiovaskulær risiko samt risiko for kreft ved bruk av tofacitinib ble sammenliknet med TNF-alfa-hemmere. Studien inkluderte 1455 pasienter som fikk tofacitinib 5 mg daglig, 1456 pasienter som fikk tofacitinib 10 mg daglig og 1451 pasienter som fikk en TNF-alfa-hemmer. Pasientene hadde aktiv revmatoid artritt (RA) til tross for behandling med metotreksat, var minst 50 år og hadde minst én risikofaktor for kardiovaskulær sykdom. Pasienter med tidligere kreftsykdom var ekskludert, med unntak av non-melanom hudkreft. Oppfølgingstid var opptil seks år. Studien viste blant annet at kreft, inkludert non-melanom hudkreft, forekom hyppigere ved bruk av tofacitinib sammenliknet med TNF-alfa-hemmere. Over en periode på 5,5 år var estimert kumulativ sannsynlighet for kreft (non-melanom hudkreft ekskludert) 6,1 % for tofacitinib og 3,8 % for TNF-alfa-hemmere. Non-melanom hudkreft oppstod hos 2,2 % av pasientene som fikk tofacitinib og 1,1 % som fikk TNF-alfa-hemmere (13).

Med bakgrunn i den overnevnte ORAL-studien gikk FDA ut med en advarsel gjeldene for både tofacitinib, baricitinib, and upadacitinib om økt risiko for kreft ved bruk av JAK-hemmere. En oppdatering av advarselen angir at JAK-hemmere bør reserveres til pasienter som ikke har effekt av, eller ikke tolererer, TNF-alfa-hemmere (10, 12).

Retningslinjer og anbefalinger for bruk av overnevnte biologiske legemidler hos pasienter med tidligere kreft
Aktuelle retningslinjer og anbefalinger for behandling av inflammatorisk sykdom som PsA, psoriasis og RA omtaler i varierende grad bruk av biologiske legemidler hos pasienter med historikk på kreft, og de gir i liten grad konkrete råd når det gjelder valg av biologisk behandling. JAK-hemmere er generelt ikke omtalt i retningslinjer for behandling av psoriasis, ettersom indikasjon for behandling hovedsakelig er inflammatoriske artritter.

Preparatomtaler
Preparatomtalene til TNF-alfa-hemmerne oppgir ikke tidligere kreftsykdom som direkte kontraindikasjon, men angir at det bør utvises «forsiktighet» ved bruk, uten at det spesifiseres nærmere hva dette innebærer. Regelmessige hudundersøkelser anbefales for alle pasienter, spesielt hos dem som har økt risiko for hudkreft. Preparatomtalen til adalimumab angir også at alle pasienter, særlig de med tidligere omfattende immunsuppressiv behandling eller psoriasispasienter med tidligere PUVA-behandling bør undersøkes for tilstedeværelse av non-melanom hudkreft før og under behandlingen (4).

Preparatomtalene til IL-17-hemmerne (sekukinumab, brodalumab og iksekizumab) omtaler ikke bruk hos pasienter som har eller tidligere har hatt kreft, og verken nåværende eller tidligere kreftsykdom er angitt som forsiktighetsregel eller kontraindikasjon for bruk (4).

Preparatomtalen til JAK-hemmeren tofacitinib henviser til den overnevnte ORAL-studien, og angir at pasienter over 65 år, røykere eller tidligere røykere og pasienter med andre risikofaktorer for malignitet (for eksempel eksisterende malignitet eller tidligere malignitet bortsett fra vellykket behandlet non-melanom hudkreft), kun bør bruke tofacitinib hvis ingen egnede behandlingsalternativer er tilgjengelige. For upadacitinib og filgotinib vektlegges det at risiko og nytte av behandlingen bør vurderes før behandlingsoppstart hos pasienter med kjent malignitet, utenom non-melanom hudkreft som er vellykket behandlet, eller når fortsatt behandling vurderes hos pasienter som har utvikler malignitet under behandlingen. For både tofacitinib, upadacitinib og filgotinib anbefales regelmessige hudundersøkelser for pasienter som har økt risiko for hudkreft. Preparatomtalen til baricitinib gir ikke informasjon om eventuell bruk ved kreftsykdom (4).

Internasjonale retningslinjer
De britiske retningslinjene for bruk av biologiske DMARDs i behandling av inflammatoriske artritter angir at biologisk terapi ikke bør gis til pasienter med kliniske tegn på, eller som er under utredning for, malignitet med unntak av basalcellekarsinom. De omtaler altså biologisk behandling samlet, men vi understreker at de ikke har inkludert IL-17-hemmere eller JAK-hemmere i sine litteratursøk. For TNF-alfa-hemmere fremheves den motstridende evidensen på hudkreft, og pasienter bør informeres om forebyggende hudpleie, hudovervåkning samt å raskt opplyse om nye vedvarende hudlesjoner (14). Disse retningslinjene ble for øvrig sist oppdatert i 2018, og ny versjon forventes i løpet av 2022 (15).

Europeiske retningslinjer for systemisk behandling av psoriasis (EULAR) fra 2020/21 angir malignitet og lymfoproliferative sykdommer som relativ kontraindikasjon for bruk av TNF-alfa-hemmere, men foreslår at TNF-alfa-hemmere kan brukes etter individuelle vurderinger og diskusjon med kreftspesialist. Pågående eller tidligere kreftsykdom er derimot ikke angitt som verken absolutt eller relativ kontraindikasjon for bruk av IL-17-hemmere. Det foreslås at IL-17-hemmere kan brukes hos psoriasispasienter med tidligere kreft til tross for mangel på langtidsdata, men at valget bør baseres på individuelle patofysiologiske vurderinger, inkludert diskusjon med kreftspesialist. Ingen spesifikke betraktninger rundt hudkreft er angitt verken for TNF-alfa-hemmere eller IL-17-hemmere. Bruk av JAK-hemmere er ikke omtalt i retningslinjen (16, 17).

Den siste oppdateringen (2019) av de europeiske retningslinjene for behandling av PsA omtaler ikke bruk av verken TNF-alfa-hemmere, IL-17-hemmere eller JAK-hemmere hos pasienter med tidligere kreftsykdom (18).

Franske retningslinjer for behandling av psoriasis fra 2019 angir at TNF-alfa-hemmere (fortrinnsvis etanercept eller adalimumab) kan vurderes ved kurert kreftsykdom i tilfeller der det ikke er andre behandlingsalternativer enn biologiske legemidler. Oppfølging med tanke på kreft anbefales, spesielt non-melanom hudkreft. Det gis ikke konkrete råd vedrørende IL-hemmere ved tidligere kreft på grunn av mangel på data. JAK-hemmere er ikke omtalt i retningslinjen (19).

Amerikanske retningslinjer for behandling av psoriasis fra 2019 angir at pasienter som tidligere har hatt solide svulster, og som ikke kan få behandling med fototerapi, metotreksat og/eller acitretin, kan under enkelte omstendigheter få behandling med TNF-alfa-hemmere uten at det forventes økt risiko for ny kreftsykdom. Bruk av TNF-alfa-hemmere etter hudkreft er ikke spesifikt omtalt, men det anbefales generelt screening for hudkreft, spesielt hos høyrisikopasienter med historikk på hudkreft eller fototerapi. For IL-17-hemmere gis ingen direkte råd angående bruk etter malign sykdom, men screening for non-melanom hudkreft anbefales under bruk. JAK-hemmere er ikke omtalt (20).

American College of Rheumatology utga i 2021 ny versjon av retningslinjen for behandling av RA. Når det gjelder kreft som komorbiditet omtales kun tidligere lymfoproliferativ sykdom, hvor rituksimab anbefales fremfor andre DMARDs (21).

Norske retningslinjer
Veiledende anbefalinger for systemisk behandling av psoriasis, skrevet av et arbeidsutvalg utpekt av Norsk forening for dermatologi og venerologi (NFDV), oppgis å hovedsakelig være basert på de europeiske retningslinjene, tidligere nasjonale anbefalinger, samt Felleskatalogen. Det påpekes at det ikke er gode studier som har studert risiko for residiv av kreft ved systemisk behandling av psoriasis, og at en derfor har lite grunnlag å basere anbefalinger på. For biologiske legemidler angis det at både TNF-alfa-hemmere, IL-17-hemmere (og IL-23-hemmere) kan vurderes ved malignitet dersom topikal behandling, fototerapi og/eller acitretin eller metotreksat ikke fører frem, men det krever nøye individuelle vurderinger. Valg av legemiddel bør eventuelt gjøres i samarbeid med universitetsklinikk og behandlende onkolog. Det spesifiseres for øvrig at det ikke lenger er satt en absolutt grense på fem år etter behandlet kreftsykdom før en kan starte opp med immunsuppressiv behandling, men ved oppstart tidligere enn etter fem år må det gjøres en nøye vurdering der pasient og eventuelt onkolog involveres i beslutningsprosessen. Tidligere hudkreft er ikke spesifikt omtalt, ei heller JAK-hemmere (22). Malignitet er for øvrig angitt som relativ kontraindikasjon både for bruk av IL-17-hemmere og TNF-alfa-hemmere i denne veilederen, noe som ikke er i tråd med de europeiske anbefalingene der dette kun er angitt for TNF-alfa-hemmere.

Spesifikt om JAK-hemmere
Det er lite spesifikke råd å finne vedrørende bruk av JAK-hemmere ved tidligere kreftsykdom. I følge oppslagsverket UpToDate bør pasienter som vurderes behandlet med JAK-hemmere screenes for historikk på tilstander som kan øke risiko for komplikasjoner, blant annet malignitet. Non-melanom hudkreft som er vellykket behandlet angis imidlertid som et unntak (10).

Forfatterne av en oversiktsartikkel om JAK-hemmere publisert i anerkjente Lancet anbefaler generelt ikke JAK-hemmer ved revmatisk sykdom under pågående kjemoterapi eller aktiv kreftsykdom utenom hudkreft. De anbefaler overvåkning ved bruk hos pasienter med non-melanom-hudkreft uten å spesifisere dette noe nærmere (11).

1. RELIS database 2021; spm.nr. 6711, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
2. RELIS database 2019; spm.nr. 5836, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
3. Geller S, Xu H et al. Malignancy risk and recurrence with psoriasis and its treatments: a concise update. Am J Clin Dermatol 2018; 19(3): 363-75.
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC), A) Enbrel, B) Humira, C) Cimzia, D) Remicade, E) Simponi, F) Cosentyx, G) Talz, H) Kyntheum, I) Olumiant, J) Xeljanz, K) Rinvoq, L) Jyseleca. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 2. mars 2022).
5. Mastorino L, Dapavo P et al. Biologic treatment for psoriasis in cancer patients: should they still be considered forbidden? J Dermatolog Treat 2021; 1-8.
6. McAllister F, Kolls JK. Th17 cytokines in non-melanoma skin cancer. Eur J Immunol 2015; 45(3): 692-4.
7. Nardinocchi L, Sonego G et al. Interleukin-17 and interleukin-22 promote tumor progression in human nonmelanoma skin cancer. Eur J Immunol 2015; 45(3): 922-31.
8. Gottlieb A, Lebwohl M et al. Malignancy rates in brodalumab clinical studies for psoriasis. Am J Clin Dermatol 2020; 21(3): 421-30.
9. Lebwohl M, Deodhar A et al. The risk of malignancy in patients with secukinumab-treated psoriasis, psoriatic arthritis and ankylosing spondylitis: analysis of clinical trial and postmarketing surveillance data with up to five years of follow-up. Br J Dermatol 2021; 185(5): 935-44.
10. Cohen S, Reddy V. Janus kinase inhibitors for rheumatologic and other inflammatory disorders: Biology, principles of use, and adverse effects. Version 4.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. februar 2022).
11. McLornan D, Pope JE et al. Current and future status of JAK inhibitors. Lancet 2021; 398(10302): 803-16.
12. Kragstrup TW, Glintborg B et al. Waiting for JAK inhibitor safety data. RMD Open 2022; 8(1): e002236.
13. Ytterberg SR, Bhatt DL et al. Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2022; 386(4): 316-26.
14. Holroyd CR, Seth R et al. The British Society for Rheumatology biologic DMARD safety guidelines in inflammatory arthritis. Rheumatology (Oxford) 2019; 58(2): e3-42.
15. British Society for Rheumatology. Guidelines. https://www.rheumatology.org.uk/practice-quality/guidelines/ (Lest: 3. mars 2022).
16. Nast A, Smith C et al. EuroGuiDerm Guideline on the systemic treatment of psoriasis vulgaris - Part 2: specific clinical and comorbid situations. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021; 35(2): 281-317.
17. Nast A, Smith C et al. EuroGuiDerm Guideline on the systemic treatment of psoriasis vulgaris - Part 1: treatment and monitoring recommendations. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34(11): 2461-98.
18. Gossec L, Baraliakos X et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update. Ann Rheum Dis 2020; 79(6): 700-12.
19. Amatore F, Villani AP et al. French guidelines on the use of systemic treatments for moderate-to-severe psoriasis in adults. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019; 33: 464–83.
20. Menter A, Strober BE et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol 2019; 80(4): 1029-72.
21. Fraenkel L, Bathon JM et al. 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2021; 73(7): 924-39.
22. Norsk forening for dermatologi og venerologi. Veiledende anbefalinger for systemisk behandling av psoriasis vulgaris. https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-forening-for-dermatologi-og-venerologi/aktuelt/2021/veiledende-anbefalinger-for-systemisk-behandling-av-psoriasis-vulgaris/ (Publisert: September 2021).