Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Adalimumab versus upadacitinib mot psoriasisartritt hos pasient med regnbuehinnebetennelse



Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Vi har en kunde i 50-årene med psoriasisartritt hvor det også er betennelse i øyets regnbuehinne. Kundens behandling per i dag er Hyrimoz (adalimumab) 40 mg injeksjon annenhver uke. Han lurer på hvordan JAK-hemmer Rinvoq (upadacitinib) kan fungere med tanke på regnbuehinnebetennelsen sammenlignet med adalimumab. Han har forsøkt å spørre lege, men de hadde ikke noe tilfredsstillende svar. Vi ble derfor enige om å forsøke å spørre dere.

Sammanfattning: Det er viktig med god behandling av regnbuehinnebetennelse (fremre uveitt), og behandling av PsA-assosiert uveitt er en spesialistoppgave. For pasienter med både PsA og uveitt vil man ofte målrette behandlingen mot begge tilstandene, og blant biologiske legemidler er TNF-alfa-hemmere som adalimumab førstevalg. Adalimumab er godkjent både for bruk ved PsA og ikke-infeksiøs uveitt, med dokumentert effekt ved begge tilstandene.

Det er spekulert i om JAK-hemmere kan bli et behandlingsalternativ ved ikke-infeksiøs uveitt i fremtiden, men foreløpig er dokumentasjonen begrenset til et fåtall enkeltkasuistikker som viser lovende effekt av tofacitinib og baricitinib. Det pågår to små innledende studier med disse JAK-hemmerne, men selv om disse skulle vise effekt er det nødvendig med flere og større studier med solid design før man kan konkludere om JAK-hemmere vil kunne ha en plass i behandlingen av PsA-assosiert eller annen form for ikke-infeksiøs uveitt. Inntil da vil slik behandling anses å være eksperimentell. Vi har ikke funnet dokumentasjon på bruk av upadacitinib ved ikke-infeksiøs uveitt.

Svar: Iridosyklitt/uveitt
Iridosyklitt, også kalt fremre uveitt, er en betennelse i regnbuehinnen. Ofte er både regnbuehinnen (iris) og området hvor linsemuskelen ligger (corpus ciliare) affisert, men regnbuehinnen kan også rammes alene (iritt). I mange tilfeller antas iridosyklitt å ha immunologiske årsaker, og enkelte sykdommer gir økt risiko for tilstanden, deriblant noen revmatiske sykdommer og inflammatorisk tarmsykdom. Ubehandlet kan betennelsen medføre komplikasjoner, blant annet i form av sammenvoksinger mellom regnbuehinnen og linsen eller hornhinnen. Noen utvikler grønn stær i etterforløpet, og ved residiverende eller kronisk betennelse utvikler noen grå stær, skrumping av regnbuehinnen eller "sammenfall" av øyet. God behandling er derfor viktig for hindre komplikasjoner (1-3).

Uveitt og psoriasisartritt
Pasienter med psoriasis og psoriasisartritt (PsA) har økt forekomst av uveitt, og uveitt er estimert å forekomme hos 7-25 % av pasientene og hyppigst hos pasienter med PsA. PsA-assosiert uveitt er oftest bilateral, kronisk og alvorlig. Fremre uveitt er vanligst, men bakre uveitt og panuveitt forekommer også (4-6). Uveitt anses å være en ikke-muskelskjelett manifestasjon hos pasienter med PsA (7). Om lag 50 % av pasientene med PsA som utvikler uveitt er HLA-B27-positive (4).

Behandling av uveitt hos pasienter med psoriasisartritt eller annen revmatisk sykdom
TNF-alfa-hemmere
Da man antar at patogenesen ved ikke-infeksiøs uveitt og en del revmatiske sykdommer er til dels overlappende, vil man i noen tilfeller kunne målrette behandlingen mot begge tilstandene. TNF-alfa er vist å være involvert i patomekanismen både ved flere revmatiske sykdommer og ved ikke-infeksiøs uveitt. TNF-alfa-hemmerne er godkjent ved PsA, og i 2016 ble adalimumab også godkjent for bruk ved ikke-infeksiøs uveitt basert på studier som viste effekt også ved denne tilstanden (6). Adalimumab, samt andre TNF-alfa-hemmere, som infliksimab, golimumab og certolizumab har blitt brukt med til dels god effekt også hos pasienter med spondyloartritt-assosiert uveitt, og det finnes noe dokumentasjon for slik bruk, men ingen av disse andre TNF-alfa-hemmerne har foreløpig uveitt som godkjent indikasjon (4, 5, 8-10). For etanercept er derimot dokumentasjon motstridende, da noen studier ikke har vist effekt mot uveitt, og enkelte data har også indikert økt risiko for uveitt (5, 6, 8). Etanercept anbefales følgelig ikke for behandling av uveitt (11).

Øvrige biologiske legemidler
Også andre biologiske legemidler er testet ut mot uveitt. En oversiktsartikkel viser blant annet til at det pågår to fase II-studier med IL-12/23-hemmeren ustekinumab. Resultatene er så langt ikke publisert, men tidligere kasuistikker har vist lovende resultat (6, 9). Initiale studier med IL-17-A-hemmeren sekukinumab viste lovende effekt mot uveitt også hos pasienter med revmatisk sykdom, men i noen fase tre-studier ble det ikke påvist forskjell i tilbakefall av uveitt mellom pasienter som fikk sekukinumab og pasienter i placebogruppen (som var det primære endepunktet i studien). Det foreligger også noen data for enkelte andre biologiske legemidler, men det er nødvendig med ytterligere dokumentasjon på området før man kan si noe mer om eventuell rolle i behandlingen av ikke-infeksiøs uveitt generelt og PsA-assosiert uveitt spesielt (4, 5, 7, 8, 11).

JAK-hemmere
Flere JAK-hemmere er godkjent ved PsA, deriblant upadacitinib (som primært hemmer JAK1) og tofacitinib (en JAK1- og JAK3-hemmer) (12). Også JAK-hemmere er diskutert i enkelte kilder blant legemiddelgrupper som testes ut mot ikke-infeksiøs uveitt, men upadacitinib er ikke spesifikt omtalt. Vi får ingen relevante treff i Pubmed på upadacitinib og «uveitis», «iritis» eller «iridocyclitis», og vi kan heller ikke finne at det pågår noen studier hvor man undersøker effekten av upadacitinib ved uveitt (13).

En oversiktsartikkel fra 2021 oppsummerer dokumentasjon på bruk av JAK-hemmere ved autoimmun okkulær inflammasjon, deriblant uveitt. Forfatterne indentifiserte ingen studier, men et fåtall kasuistikker som beskriver erfaringen hos til sammen 11 pasienter, hvorav seks med uveitt. Fem av disse hadde uveitt assosiert med juvenil idiopatisk artritt, mens grunnsykdom ikke var spesifisert hos den siste pasienten. Av de seks pasientene ble tre behandlet med tofacitinib og tre med baricitinib (en JAK1- og JAK2-hemmer). Upadacitinib er ikke omtalt i artikkelen. Alle pasientene hadde forsøkt konvensjonelle DMARDs, adalimumab og/eller andre TNF-alfa-hemmere, abatacept eller tocilizumab uten tilstrekkelig effekt, men opplevde bedring ved bruk av tofacitinib eller baricitinib. Forfatterne påpeker at erfaringen fra disse kasuistikkene er lovende, men at studier er nødvendig før man kan konkludere med om JAK-hemmere kan være et behandlingsalternativ ved behandlingsrefraktær uveitt (14).

En kasuistikk fra 2022 beskriver ytterligere et tilfelle med vellykket bruk av tofacitinib ved refraktær ikke-infeksiøs uveitt (pasienten hadde forsøkt adalimumab uten effekt) (15). En annen kasuistikk fra 2022 beskriver bruk av baricitinib hos en pasient med behandlingsresistent revmatoid artritt og uveitt, med god effekt mot både artrittsymptomene og øyesykdommen. Pasienten hadde tidligere brukt blant annet adalimumab og infliksimab (16).

En oversiktsartikkel fra 2022 om bruk av biologiske legemidler mot ikke-infeksiøs uveitt viser til at det pågår en klinisk studie med tofacitinib mot ikke-infeksiøs uveitt og skleritt (8). Ifølge nettstedet clinicaltrias.gov ser dette imidlertid ut til å være en åpen studie med bare fem inkluderte pasienter (13). I samme oversiktsartikkel vises det også til en randomisert placebokontrollert fase 2-studie med filgotinib (JAK1-hemmer) hos pasienter med aktiv ikke-infeksiøs uveitt (8). Ifølge Clinicaltrials ble studien avsluttet i april 2021 (13). En oversiktsartikkel i UpToDate om behandling av uveitt viser også til det som trolig er den samme studien, og angir at produsenten har valgt å ikke gå videre med denne indikasjonen, uten at dette er nærmere forklart (17).

Clinicaltrials viser for øvrig til en pågående studie hvor man ønsker å undersøke effekt og sikkerhet av baricitinib ved uveitt assosiert med juvenil idiopatisk artritt eller kronisk ANA (antinukleære antistoff)-positiv uveitt. Studien er randomisert men med åpen design, og pasientene vil enten få baricitinib eller adalimumab. Totalt 40 pasienter er planlagt inkludert (13).

Anbefalt behandling av ikke-infeksiøs uveitt/PsA-assosiert uveitt
Glukokortikoider er førstevalg ved ikke-infeksiøs uveitt, etterfulgt av konvensjonelle immunmodulerende midler som metotreksat. Videre følger biologiske legemidler, og da først og fremst TNF-alfa-hemmere, hvorav adalimumab er godkjent for bruk ved ikke-infeksiøs uveitt (8).

Behandlingen av uveitt hos pasienter med PsA vil variere med alvorlighetsgrad av sykdommen, og ved mistanke om uveitt bør pasienten henvises til spesialist. Ifølge en oversiktsartikkel er glukokortikoider, adalimumab og infliksimab foretrukket behandling. Effekten av IL-17, Il-12/23 eller JAK-hemmere angis å være under evaluering (4)

I europeiske retningslinjer for behandling av PsA fra 2019 påpekes det at man i behandlingen må ta hensyn også til ikke-muskelskjelett manifestasjoner, som blant annet uveitt. Hos pasienter med PsA og uveitt fremheves en monoklonal TNF-alfa-hemmer som førstevalg, uten at konkret legemiddel er spesifisert. JAK-hemmere er ikke omtalt i forbindelse med uveitt, men angis generelt å være anbefalt først når TNF-alfa-hemmere eller IL-17 eller IL-12/23-hemmere ikke har gitt effekt på grunnsykdommen (7). Også franske retningslinjer for behandling av spondyloartritt, inkludert PsA, fra 2022 anbefaler en monoklonal TNF-alfa-hemmer hos pasienter som har refraktær eller tilbakevendende uveitt (18).

Referenser:
  1. Norsk Helseinformatikk AS. Pasienthåndboken. Betennelse i regnbuehinnen, iridocyklitt. https://nhi.no (Sist oppdatert: 18. oktober 2021)
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. Uveitt og iridosyklitt. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 18. oktober 2021).
  3. Legevakthåndboken. Akutt iridosyklitt. https://www.lvh.no/ (Lest: 5. mars 2022)
  4. Perez-Chada LM, Merola JF. Comorbidities associated with psoriatic arthritis: Review and update. Clin Immunol 2020; 214: 108397.
  5. Arepalli S, Rosenbaum JT. The use of biologics for uveitis associated with spondyloarthritis. Curr Opin Rheumatol 2019; 31(4): 349-54.
  6. Fotiadou C, Lazaridou E. Psoriasis and uveitis: links and risks. Psoriasis 2019; 9: 91-6.
  7. Gossec L, Baraliakos X et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update. Ann Rheum Dis 2020; 79(6): 700-12.
  8. Gupta S, Shyamsundar K et al. Current knowledge of biologics in treatment of noninfectious uveitis. J Ocul Pharmacol Ther 8. februar 2022 (online ahead of print).
  9. Jiang Q, Li Z et al. TNF-alpha in uveitis: From bench to clinic. Front Pharmacol 2021; 12: 740057.
  10. Silvestri E, Bitossi A et al. Adalimumab effectively controls both anterior and posterior noninfectious uveitis associated with systemic inflammatory diseases: focus on Behcet's syndrome. Inflammopharmacology 2020; 28(3): 711-8.
  11. Thomas J, Kuthyar S et al. Update on biologic therapies for juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Ann Eye Sci 2021; 6: 19.
  12. Felleskatalogen. Xeljanz, Rinvoq. www.felleskatalogen.no (Lest: 8. mars 2022)
  13. www.clinicaltrials.gov (Søk: 5. mars 2022)
  14. Wen J, Hu H et al. Role of janus kinase (JAK) inhibitor in autoimmune ocular inflammation: A systematic review. J Immunol Res 2021 20; 2021: 2324400.
  15. Liu XB, Tang LS et al. Case report: A promising treatment strategy for noninfectious uveitis. Front Pharmacol 2022; 12: 784860.
  16. Kaneko Y, Murakami T et al. Effectiveness of baricitinib in refractory seronegative rheumatoid arthritis and uveitis: A case report. Front Med 2022; 8: 764067.
  17. Rosenbaum JT. Uveitis: Treatment. Version 35.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. november 2021).
  18. Wendling D, Hecquet S et al. 2022 French Society for Rheumatology (SFR) recommendations on the everyday management of patients with spondyloarthritis, including psoriatic arthritis. Joint Bone Spine 2022; 89(3): 105344.