Norwegian flag

Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Gastrisk bypass og ferroglysinsulfatkompleks enterokapsel



Fråga: Henvendelse fra lege: Kvinnelig pasient har gjennomført gastrisk bypass operasjon for noen år siden, og har siden tatt Niferex (ferroglysinsulfatkompleks) enterokaplser 100 mg daglig, foruten noen måneder i forbindelse med svangerskap/ fødsel. Hun har menoragi når hun menstruerer (ca. 3-4 ganger i året). Er det er sammenheng mellom ferroglysinsulfatkompleks enterokapsel og gastrisk bypass kirurgi, at det ikke er godt nok opptak i tarm? Er det alternative preparater dere vil anbefale?

Sammanfattning: Etter fedmekirurgi er menstruerende kvinner mest utsatt for jernmangel, og tiltak for å redusere menstruasjonsblødning er et viktig tiltak for å redusere risiko for jernmangel i denne gruppen. Ved valg av jernpreparat frarådes generelt depotpreparater og formuleringer med modifisert frisetting. Enterodrasjering som løser seg opp i duodenum kan være et hinder for absorpsjon etter gastrisk bypass kirurgi. Ferroglysinsulfatkompleks dråper og jernsulfat tabletter har formuleringer som ikke inneholder noen hindringer for frigjøring av jern til absorpsjon, og kan være et alternativ til ferroglysinsulfatkompleks enterokapsler.

Svar: Jernmangel, både med og uten anemi er en vanlig forekommende tilstand etter gastrisk bypass kirurgi. I de nordiske retningslinjene for oppfølging etter fedmekirurgi anbefales et jerntilskudd på minst 45-60 mg jern daglig, der dosen må tilpasses individuelle behov. Hemoglobinnivå og jernstatus bør kontrolleres regelmessig. Ved etablert jernmangelanemi, manglende effekt eller bivirkninger av peroral behandling er det indikasjon for å gi jern intravenøst (1).

Etter fedmekirurgi er menstruerende kvinner mest utsatt for jernmangel, og tiltak for å redusere menstruasjonsblødning er et viktig tiltak for å redusere risiko for jernmangel i denne gruppen (1).

Jernabsorpsjon ved gastrisk bypass
Jern absorberes hovedsakelig fra duodenum og øvre halvdel av jejunum (2). Jernmangel etter gastrisk bypass kirurgi skyldes i stor grad at de viktigste områdene for opptak av jern, duodenum og proksimale jejunum, forbigås. I følge de nordiske retningslinjene for oppfølging etter fedmekirurgi anbefales toverdig jern i form av jernsulfat, jernglukonat eller jernfurumat (1) Ferroglysinsulfatkompleks (Niferex) som også er et toverdig jernpreparat er ikke nevnt disse retningslinjene. Bakgrunnen for dette er uviss, men de nordiske retningslinjene bygger på retningslinjer fra britiske, amerikanske og internasjonale foreninger, og ferroglysinsulfat er et skandinavisk jernpreparat (1, 3). De finnes få studier som har sammenlignet ferroglysinsulfat med andre toverdig jernpreparater, men ferroglysinsulfat synes ikke å skille seg ut fra andre toverdig jernpreparater hos de med normal gastrointestinal anatomi (3, 4).

Hos pasienter som har utført gastrisk bypass kirurgi er trolig formuleringen av det toverdig jernpreparatet av betydning for absorpsjonen. Depotpreparater og formuleringer med modifisert frisetting kan påvirkes betydelig og uforutsigbart, og slike formuleringer frarådes generelt til pasienter som har gjennomgått fedmekirurgi. Dette kommer blant annet av at økt pH i magesekken kan medføre endret henfallstid for tabletten i magesekken, men også at den kortere transittiden i tarmen kan redusere muligheten til utnytte depoteffekten (5).

Ferroglysinsulfatkompleks enterokapsler løses opp i magesekken, men inneholder granulatkorn som er uløselige i magesaft. Kornene er derfor intakte til de kommer ut i tolvfingertarmen, der de løser seg opp og frigjør ferroglysinsulfat (6). Hos personer der duodenum forbigås kan enteroformuleringen være et hinder for absorpsjon.

Alternative preparater
Et generelt råd for å bedre legemiddelabsorpsjon etter fedmekirurgi er å bruke mikstur når det er mulig/hensiktsmessig. Jernmikstur i form av ferroglysinsulfatkompleks dråper (Niferex dråper) er tilgjengelige, der 1 ml (ca. 20 dråper) tilsvarer 30 mg Fe2+ (7, 8).

Jernsulfat tabletter (Ferromax) kan også være et alternativ da dette er det eneste toverdig jernprepreparatet i tablett/kapsel form som ikke har depotformulering, modifisert frigjøring eller enterodrasjering (9).

Referenser:
  1. Norsk Kvalitetsregister for fedmekirurgi (SOReg-Norge). Nordiske retningslinjer for kontroll og tilskudd av vitaminer/mineraler samt oppfølging etter fedmekirurgi. https://helse-bergen.no/avdelinger/laboratorieklinikken/medisinsk-biokjemi-og-farmakologi/hormonlaboratoriet/norsk-kvalitetsregister-for-fedmekirurgi-soreg-norge (Utarbeidet: Desember 2016).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Jern II-verdig til peroral administrasjon. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 24. mai 2021).
  3. RELIS database 2003; spm.nr. 747, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  4. RELIS database 2005; spm.nr. 2730, RELIS Sør. (www.relis.no)
  5. Roland PDH, Vorren S. Fedmekirurgi og legemidler generelt samt NSAIDs spesielt. Nor Farmaceut Tidsskr 2016; 124(2): 31-2.
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Niferex enterokapsler. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. januar 2021).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Niferex dråper. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 19. februar 2021).
  8. RELIS database [årstall]; spm.nr. 5605, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ferromax . https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. november 2021).