Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Opioider og magesmerter etter kolecystektomi



Fråga: En pasient er kolcystektomert og gastric bypass-operert. Pasienten fikk akutte magesmerter i epigstriet og høyre hypokondrium etter inntak av intravenøst fentanyl i operasjonsstue.

Pasienten har lignende smerter etter bruk av Paralgin Forte (paracetamol/kodein). Stigende ALAT , ASAT, ALP og GT, men ikke bilirubin . Pasienten har hatt to andre lignende anfall, men ikke utløst av preparat .

Den ene med normale blodprøver. Allmennlege spør om det er en bivirkning? Eventuelt hva? Legen mener normal bilirubin vil utelukke "spasme i sphinctus".

Sammanfattning: Vi kan ikke utelukke at pasienten har hatt opioidutløste smerter i gallegangen. Kolesystektomi er en risikofaktor for dysfunksjon i sfinkter oddi, og smerteanfall knyttet til dette kan utløses av opioider. Dette kan forekomme uten stigning i bilirubin.

Svar: Ut fra beskrivelsen kan det ikke utelukkes at det dreier seg om opioidbivirkning på grunn av inntak av fentanyl og kodein (i Paralgin Forte). Det er velkjent at opioider kan utløse spasmer i gallegangen og i sfinkter Oddi. Dysfunksjon i sfinkter Oddi er en tilstand som kan forekomme ved intakt galleblære, men er mer vanlig etter kolesystektomi. Symptomene er smerteanfall som varer i 30 minutter eller mer i epigastriet og øvre høyre kvadrant. Det er ikke andre strukturelle avvik som kan forklare symptomene. Morfin er kjent for å kunne utløse anfall, og dette brukes delvis diagnostisk (1,2). Tilstanden kan forekomme uten forhøyet bilirubin. Enkelte mener forhøyet sammen med andre unormale leverprøver sannsynliggjør at det foreligger dysfunksjon i sfinkter oddi (1), mens andre hevder høy bilirubin er uvanlig ved tilstanden (2).

Det er publisert en kasusrapport hvor en 76 år gammel mann fikk et intenst smerteanfall med varighet tre timer etter førstegangs inntak av en enkeltdose av paracetamol/kodein (500/30mg). Det var flere lett forhøyede leverprøver, men normal bilirubin. Andre årsaker til smertene ble utelukket, og man slo fast at det dreide seg om spasme i sfinkter Oddi (3).

Forøvrig er det vanlig med ulike plager etter kolesystektomi. Det er anslått at rundt 10% utvikler et såkalt "post cholectomy syndrome". Ekstrahepatiske plager som dyspepsi og kvalme er mest typisk, men gallerelaterte smerter er rapportert hos kolesystektomerte, 0,6% blant menn og 2,3% blant kvinner (4).

Vi presiserer at informasjonen i spørsmålet er begrenset og gir ikke RELIS grunnlag for å slå fast om symptomene skyldes bivirkning eller om det kan være andre forklaringer. For eksempel er ikke varigheten av smerteanfallene angitt, og heller ikke hvor lenge etter operasjonen(e) plagene har vedvart. Vi vet heller ikke om avvikene i leverprøver er så store at de er klinisk relevante, eller om det er andre faktorer som kan forklare avvik i leverprøver (f.eks. bruk av andre legemidler, alkohol, om det foreligger fettlever eller hepatitt).

Referenser:
  1. Shaffer EA. Morphine and biliary pain revisited. Gut 2000;46(6):750-1.
  2. Toouli J. Sphincter of Oddi: Function, dysfunction, and its management. J Gastroenterol Hepatol 2009;24 Suppl 3: S57-62.
  3. Torres D, Parrinello G, Trapanese C, Licata G. Sudden severe abdominal pain after a single low dose of paracetamol/codein in a cholecystectomized patient: learning from a case report. Am J Ther. 2010 Jul-Aug;17(4):e133-4.
  4. Isherwood J, Oakland K et al. A systematic review of the aetiology and management of post cholecystectomy syndrome. Surgeon 2019; 17(1): 33-42.