Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bupropion/naltrekson til pasient med depresjon og psoriasisartritt



Fråga: En pasient med kropssmasseindeks (KMI) 38 er henvist til senter for sykelig overvekt for å få hjelp til vektreduksjon.

Pasienten plages med tilbakevendende depresjon, har vært deprimert i mange år og har brukt mat som trøst. Han har kjent søvnapne og psoriasisartritt, og står på Metex (metotreksat), Enstilar (Kalsipotriol/betametason), Betnovat (betametason) og Brintellix (vortioksetin) blant annet.

Pasienten brukte Saxenda (liraglutid) i 2 måneder og gikk ned 10 kg, men måtte slutte på grunn av bivirkninger (uttalt kvalme og treg mage). Nytt forsøk med liraglutid førte til at bivirkningene kom tilbake. Kan man prøve Mysimba hos denne pasienten?

Sammanfattning: Eventuell oppstart med bupropion/naltrekson som behandling av overvekt medfører at bruken av vortioksetin ikke bør fortsette som tidligere på grunn av fare for farmakokinetisk interaksjon og serotonergt syndrom. En kan vurdere om buprenorfin/naltrekson kan erstatte vortioksetin helt. Dersom en vurderer det som helt nødvendig å bruke både bupropion og vortioksetin, bør vortioksetindosen minst halveres. Pasientens leverfunksjon bør monitoreres ved samtidig bruk av metotreksat og bupropion/naltrekson.

Svar: Indikasjonen for Mysimba er vektreduksjon tillegg til kalorifattig kosthold og økt fysisk aktivitet for pasienter med KMI>30. Virkestoffene er en opioidantagonist (naltrekson) og dopamin- og noradrenalin-reopptakshemmeren bupropion. Anbefalt døgndose etter opptrapping i løpet av 4 uker er 360 mg bupropion og 32 mg naltrekson fordelt på to doser (1). Bupropion er også virkestoffet i røykesluttmiddelet Zyban (ikke lenger markedsført i Norge) hvor døgndosen er 300 mg per døgn, og i antidepressivumet Wellbutrin hvor anbefalt døgndose er 150-300 mg (2).

Antidepressiv behandling
Et sentralt spørsmål for denne pasienten som allerede bruker vortioksetin, er hvordan bruk av antidepressivum skal videreføres. Dersom psykiater har vært involvert i den antidepressive behandlingen, bør denne konfereres. Anbefalt dose Mysimba er høyere enn høyeste anbefalte dose bupropion brukt som antidepressivum.

Bupropion er en potent hemmer av CYP2D6, et enzym som er involvert i metabolismen av vortioksetin. Samtidig administrasjon av begge legemidler vil ofte føre til en mer enn dobling av serumkonsentrasjonen av vortioksetin. Dette øker faren for serotonergt syndrom, en potensielt dødelig tilstand. Samtidig bruk av bupropion og vortioksetin bør derfor i utgangspunktet unngås. Dersom en likevel vurderer det som helt nødvendig å bruke kombinasjonen, bør vortioksetindosen minst halveres (3). Dersom bupropion legges til vortioksetin, vil det uansett medføre en endring av den antidepressive behandlingen, med påfølgende fare for bivirkninger, reaksjoner på doseendring (seponeringsreaksjoner) og uforutsigbar antidepressiv effekt.

En må altså vurdere nytte og risiko ved å endre vortioksetinbehandlingen ved oppstart av bupropion/naltrekson. Generelt bør en tilstrebe å bruke antidepressivum i monoterapi. Et alternativ er å bytte vortioksetin med bupropion/naltrekson. Den antidepressive effekten av dette er ikke godt undersøkt, og dosen er altså høyere enn høyeste anbefalte antidepressive dose bupropion. Dersom pasienten har god effekt på depresjon, kan en vurdere å fortsette med bupropion i monoterapi når den vektreduserende behandlingen avsluttes.

Effektiv og trygg vektreduksjon?
Bupropion/naltrekson som vektreduserende behandling er kontroversiell. Franske Prescrire har hatt bupropion/naltrekson til vektreduksjon på listen over legemidler som bør unngås på grunn av uheldig nytte/risikoforhold (4). RELIS har tidligere vurdert at det kan være knyttet risiko for kramper, kardiovaskulære hendelser og selvmord blant pasienter under 25 år, samtidig som den vektreduserende effekten er relativt liten (5).

Metotreksat
Det er fare for leverpåvirkning av både bupropion, naltrekson og metotreksat, og synergistiske levertoksiske effekter kan forekomme ved samtidig bruk (3). Monitorering av leverprøver anbefales.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Mysimba. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17. juni 2021).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Wellbutrin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. november 2021).
  3. Drug Interactions Checker (USA). https://www.drugs.com/drug_interactions.html (Søk: 7. april 2022).
  4. Non. Review by the editorial staff. Towards better patient care: drugs to avoid in 2018. Prescrire 2018; 27(192): 107-1.
  5. Widnes SA, Jahnsen JA. Legemidler til vektreduksjon – mer til besvær enn til glede. https://relis.no/content/4942/Legemidler-til-vektreduksjon--mer-til-besvar-enn-til-glede (Publisert 29. mai 2018).