Kan fentanyl erstatte morfin i legevakt?
Fråga: Spørsmål fra leder av en interkommunal legevakt med lang avstand til sykehus:
Ambulansetjenesten i vår region skal bytte opioid fra morfin til fentanyl i alle bilene sine. De vil ha mulighet for både nasal og intravenøs administrering. I den forbindelse ønsker vi å se på hvilke opioider vi skal ha tilgjengelig på legevakt. Begrunnelse for skifte er blant annet at man i noen studier har sett at morfin kan være kardiotoksisk. En annen begrunnelse er muligheten for nasal administrasjon ved akutte smerter der intravenøs tilgang er vanskelig å etablere. Vi er usikre på forsvarligheten av å bytte morfin med fentanyl og ønsker derfor en vurdering av det. Vi ønsker også en vurdering av konsekvenser av bytte fra fentanyl til morfin og motsatt dersom legevakten fortsatt vil ha bare morfin når ambulansetjenesten går over til å kun ha fentanyl.
Sammanfattning: Vi vurderer at eventuell kardiotoksisitet ikke kan brukes som begrunnelse for å bytte ut morfin med fentanyl i legevakt. Morfin er i langt større grad enn fentanyl anbefalt ved akuttmedisinske tilstander i standard oppslagsverk i legevaktsammenheng. Fentanyl har flere administrasjonsformer som kan være hensiktsmessige i legevaktsammenheng. Konsekvenser av overdosering med fentanyl kan være mer alvorlig for fentanyl enn for morfin.
Svar: Fentanyl er et sterkt syntetisk opioid. En dose på 100 µg parenteralt har ifølge preparatomtale (SPC) en analgetisk virkning som tilsvarer 10 mg morfin, det vil si 100 ganger mer potent (1).
Fentanyl har et bredt spekter av administrasjonsformer: sublingualtabletter (Abstral), plaster (Durogesic), nesespray (instanyl) og til injeksjoner. Biotilgjengelighet fra tarm er svært begrenset på grunn av uttalt førstepassasjemetabolisme i tarm og lever. Opptaket fra nese- og munnslimhinne er imidlertid rask og god, noe som gjør at det kan være et alternativ dersom intravenøs tilgang ikke er mulig i en akuttsituasjon (1,2). Morfin finnes ikke til intranasal eller transdermal administrasjon, men intramuskulær eller subkutan administrasjon er mulig dersom intravenøs tilgang ikke kan etableres(2).
Forsvarlighetsvurdering
Etter vår oppfatning vil andre forhold enn de farmakologiske være avgjørende for å vurdere om det kan være forsvarlig å bytte ut morfin med fentanyl i legevaktsammenheng. Slike vurderinger ligger utenfor hva RELIS kan utrede. Et vesentlig moment er hvordan det akuttmedisinske samarbeidet mellom legevakttjenesten, ambulansetjenesten og sykehuset er organisert. Felles retningslinjer om legemiddelbruk kan være hensiktsmessig ved enkelte tilstander, for eksempel ved håndtering av akutt koronarsyndrom. Videreføring av opioidbehandling igangsatt av legevakten under transport til sykehus kan være lettere å gjennomføre ved enhetlig bruk av opioider.
Andre momenter er hvordan legevakten kan organisere systemer for oppbevaring og administrasjon av opioidene på en trygg måte med minimal fare for feildosering, svinn og misbruk.
Hensiktsmessighet og beslutningsstøtte
I legevakt kan det være utfordrende å innføre nye retningslinjer som skiller seg fra etablert praksis. Det er mange leger som inngår i vaktplanen, og i mange legevaktdistrikter vil det være vikarer fra både inn- og utland med ulik faglig bakgrunn. Oppslagsverk og beslutningsstøtteverktøy som legevakthåndboken (3) og Norsk elektronisk legehåndbok (NEL, 4) kan bli foretrukket fremfor egne, lokale retningslinjer.
I legevakthåndboken anbefales ikke fentanyl brukt ved noen tilstand, mens morfin anbefales brukt ved en rekke tilstander. Også i NEL beskrives morfin som førstevalg i langt større grad enn fentanyl. Morfin er for eksempel entydig førstevalgsopioid ved akutt koronarsyndrom i de fleste retningslinjer, inkludert i legevakthåndboken og i NEL.
Anbefaling om å bruke fentanyl fremfor morfin kan derfor føre til usikkerhet hos behandler, mulig tidstap i akuttsituasjon på grunn av manglende kjennskap til hvordan fentanyl skal brukes og mulig fare for feildosering. Fentanyl er som nevnt svært potent og overdosering på grunn av desimalfeil eller unøyaktighet ved istandgjøring/opptrekk vil være langt mer alvorlig enn for morfin.
Er morfin kardiotoksisk?
Anbefalinger om bruk av morfin i akuttmedisinsk sammenheng, inkludert behandling av akutt iskemisk hjertesykdom viser at en eventuell kardiotoksisk effekt ikke har fått gjennomslag i form av endring av gjeldende retningslinjer så langt.
Morfin skiller seg ikke ut som spesielt når det gjelder arytmier eller annen kardiotoksisitet blant opioider i en oversiktsartikkel fra 2021 (5). I en dansk studie fant forfatterne at en protokoll med liberal administrasjon av fentanyl intravenøst prehospitalt gav bedre smertelindring enn standardprotokoll med morfin, men forskjellene var små (6). For begge legemidler nevnes en rekke kardiovaskulære bivirkninger som bradykardi, atrieflimmer og brystsmerter med omtrent samme hyppighet. I akuttsammenheng er man ofte oppmerksom på hypotensjon på grunn av morfin, men dette forekommer også for fentanyl (7,8).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fentanyl, Abstral, Instanyl. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 10.05.2022).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Morfin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 22. april 2021).
- Legevakthåndboken. https://lvh.no/. (Lest 10.05.2022).
- Norsk elektronisk legehåndbok. https://legehandboka.no/ (Lest 10.05.2022).
- Krantz M, Palmer R et al. Cardiovascular Complications of Opioid Use. J Am Coll Cardiol 2021:77 (2): 205–23.
- Friesgaard KD, Kirkegaard H et al. Prehospital intravenous fentanyl administered by ambulance personnel: a cluster-randomised comparison of two treatment protocols. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2019; 27(1): 11.
- Lexicomp in UpToDate. Morphine: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 10.05.2022).
- Lexicomp in UpToDate. Fentanyl: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 10.05.2022).