Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Legemidler mot postprandial hypoglykemi og amming



Fråga: Henvendelse fra lege: Det gjelder en kvinne med alvorlig postprandial hypoglykemi etter gastrisk bypassoperasjon med mange bevissthetstap grunnet føling. Hvilket legemiddel foretrekkes av Proglycem (diazoksid), akarbose og Sandostatin (oktreotid) under amming? Kvinnen har tidligere hatt god effekt av diazoksid.

Sammanfattning: Det er svært lite erfaring med bruk av diazoksid, akarbose og oktreotid under amming, og det er derfor vanskelig å gi klare kunnskapsbaserte råd. Dersom postprandial hypoglykemi under amming ikke kan kontrolleres ved kosttiltak, kan behandling med legemidler vurderes, da fortrinnsvis akarbose eller oktreotid. Dette forutsetter nøye oppfølging av diebarnet. Overgang til morsmelk er trolig høyere for diazoksid enn for akarbose og oktreotid, og diazoksid bør derfor som hovedregel unngås under amming.

Svar: Postprandial (reaktiv) hypoglykemi hos pasienter som har gjennomgått gastrisk bypass skyldes forsterket insulinrespons på raskt opptak av karbohydrater, og oppstår gjerne 1-3 timer etter matinntak. Behandlingen er primært kosttiltak. Enkelte kasusrapporter beskriver forbedring av hypoglykemiske symptomer etter gastrisk bypass ved bruk av blant annet diazoksid, akarbose og oktreotid, men dokumentasjon for effekt er mangelfull (1).

Diazoksid
Diazoksid hemmer insulinfrigjøring ved å binde ATP-avhengige kaliumkanaler på betaceller i pankreas, og brukes blant annet i behandling av hypoglykemi som følge av hyperinsulinisme ved malign sykdom. Postprandial hypoglykemi i etterkant av gastrisk bypass er ikke angitt som bruksområde for diazoksid i legemiddelmonografier, men slik bruk er nevnt i blant annet UpToDate. Diazoksid er ikke markedsført i Norge (1).

Dokumentasjon for bruk av diazoksid under amming er begrenset til kun én kasusrapport. Denne beskriver en kvinne med gjentakende hypoglykemiske episoder som følge av nesidioblastose. Kvinnen gjenopptok behandling med 150-175 mg diazoksid daglig fra uke 25 i svangerskapet, og fortsatte behandlingen etter fødselen. Konsentrasjon av diazoksid i morsmelk målt mellom 3 og 8 dager etter fødselen var en tiendedel av konsentrasjonen i mors serum, og det ble beregnet at barnet fikk i seg 0,47 mg/kg/dag av diazoksid. Til sammenligning er vanlig terapeutisk anbefalt dose hos barn 8-15 mg/kg/dag. Forfatterne angir at de ikke vet om målingene ble gjort når konsentrasjonen i morsmelken var på det høyeste. Anslaget kan dermed potensielt ha vært en underestimering av mengde diazoksid barnet fikk i seg. Barnet utviklet seg normalt de første 30 dagene, og det ble ikke observert hypo- eller hyperglykemiske symptomer. Barnet ble på dette tidspunktet 80 % delammet (2).

Ett oppslagsverk anbefaler å unngå bruk av diazoksid under amming med bakgrunn i manglende dokumentasjon, samt rapporter om bivirkninger i form av natrium- og væskeretensjon ved terapeutisk bruk av diazoksid hos barn og voksne (3). Ett annet oppslagsverk anbefaler monitorering av barnets blodglukose ved eventuell bruk av diazoksid under amming, spesielt i nyfødtperioden (4).

Akarbose
Akarbose er en alfaglukosidasehemmer som forsinker fordøyelse og absorpsjon av karbohydrater. Effekt ved postprandial hypoglykemi er knyttet til dempet insulinrespons etter et måltid, men dokumentasjonsgrunnlaget er som nevnt tynt. Under 2 % av akarbose absorberes systemisk etter peroralt inntak, mens metabolitter (hovedsakelig inaktive) absorberes i mye større grad (rundt 35 % av dosen) (1). Én av metabolittene er vist å ha alfaglukosidase-hemmende effekt, men det er ukjent om dette kan være av klinisk betydning (5, 6).

Det mangler dokumentasjon på bruk av akarbose under amming, og vi har ikke funnet at overgang av akarbose til morsmelk er undersøkt. Flere oppslagsverk angir at det er lite sannsynlig med klinisk relevante mengder i morsmelken ettersom bare 2 % av dosen forventes absorbert fra mors gastrointestinaltrakt (3, 4, 7). Et av oppslagsverkene anbefaler å observere barnet for eventuell flatulens, persisterende diaré og manglende vektoppgang dersom akarbose brukes under amming (7). Ingen av oppslagsverkene diskuterer hvorvidt man kan forvente høyere konsentrasjon i morsmelk av metabolittene som absorberes i større grad, og eventuell klinisk betydning av dette. Det er også ukjent om systemisk absorpsjon av akarbose (og metabolitter) kan være høyere eller lavere hos pasienter som har gjennomgått gastrisk bypass.

Oktreotid
Oktreotid er en syntetisk analog med tilsvarende farmakologiske effekter som det naturlige hormonet somatostatin, og hemmer sekresjon av veksthormon og gastrointestinale hormoner, samt insulinsekresjon. Legemidlet er blant annet indisert til behandling av akromegali og til symptomlindring ved enkelte endokrine kreftformer, og administreres parenteralt. Oktreotid kan hos ikke-diabetikere gi postprandiale økninger i blodglukosenivået, og har av den grunn vært forsøkt i behandlingen av postprandial hypoglykemi refraktær til kosttiltak eller annen legemiddelbehandling (1).

Overgang av oktreotid til morsmelk er ikke undersøkt, men oktreotid har høy molekylvekt og betydelig overgang til morsmelk forventes derfor ikke. I tillegg er halveringstiden kort, og absorpsjonen lav ved peroralt inntak (3, 4, 7). To tilfeller med vellykket bruk av oktreotid under amming er beskrevet i litteraturen (8, 9). Det er likevel anbefalt at barnet monitoreres nøye for blant annet oppkast, diaré og endret matinntak ved bruk under amming, spesielt hvis barnet er under to måneder gammelt (4, 7).

Referenser:
  1. RELIS database 2022; spm.nr. 6913, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  2. Saito J, Kawasaki H et al. Diazoxide during pregnancy and lactation: drug levels in maternal serum, cord blood, breast milk, and infant serum: a case report. Gynecol Endocrinol 2022; 1-3.
  3. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation (online). A) Diazoxide, B) Acarbose, C) Octreotide. In: Medicines Complete. https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 30. mai 2022).
  4. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). A) Diazoxide (Sist oppdatert: 18. april 2022), B) Acarbose (Sist oppdatert: 31. oktober 2018), C) Octreotide (Sist oppdatert: 15. mai 2022). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/.
  5. Drugbank online. Acarbose. https://go.drugbank.com/drugs/DB00284 (Lest: 31. mai 2022).
  6. Micromedex® 2.0 (online). Acarbose (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 24. mai 2022).
  7. Hale TW, Rowe HE, editors. Medications and mothers milk 2021; 19th ed.: 2, 467.
  8. Colao A, Merola B et al. Acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82(9): 2777-81.
  9. Assal A, Malcolm J et al. Preconception counselling for women with acromegaly: More questions than answers. Obstet Med 2016; 9(1): 9-14.