Frågedatum: 2022-06-02

RELIS database 2022; id.nr. 7033, RELIS Nord-Norge

Infusjon av kaliumklorid og risiko for vevstoksisitet

Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Lege ønsker å gi 80 mmol/L kaliumklorid til pasient med alvorlig hypoglykemi. Infusjonshastighet settes til 10 mmol/time og behandlingen gis ved en medisinsk sengepost. Ser at Legemiddelhåndboken og Elektrolyttveilederen angir: "Maksimal konsentrasjon er vanligvis 40 mmol kaliumklorid/liter. Opptil 10 mmol/100 ml ved alvorlig hypokalemi (kalium < 2,5 mmol/l). Maksimal infusjonshastighet er 20 mmol kaliumklorid/time i perifer vene og 40 mmol kaliumklorid/time i sentral vene. Obs. Kontinuerlig EKG-monitorering ved infusjonshastighet > 10 mmol kaliumklorid/time." Blandekort for legemidler til voksne ved OUS anbefaler imidlertid makskonsentrasjon på 40 mmol/L for sengeenheter og makshastighet 10 mmol/time. I blandekortet for intensiv er det angitt at konsentrasjonen kan unntaksvis økes til 80 mmol/L dersom det gis i en stor perifer vene med jevnlig kontroll av innstikkstedet. Bør Legemiddelhåndboken og Elektrolyttveilederen vurderes som utdaterte kilder på dette området? Hvor stor er risiko for vevstoksisitet ved konsentrasjoner > 40 mmol/L?

Sammanfattning: Vi vurderer ikke at Legemiddelhåndboken og Elektrolyttveilederen som utdaterte kilder på dette området, men det må tas med i betrakningen at dokumentene fra OUS er kvalitetsdokument mens oppslagsverkene er mer generelle. Administrasjonen omtalt spesifikt fra spørsmålsstiller synes sånn sett å være i tråd med det som kan gis perifert, men det krever ekstra oppmerksomhet fra sykepleier opp mot risiko for ekstravasasjon, tromboflebitt og smerte på injeksjonssted. Risiko for vevstoksisitet ved bruk av konsentrasjoner utover 40 mmol/L er ikke fastslått, men kvalitetsdokument fra OUS presiserer at det er økt risiko ved slik konsentrasjon, noe som krever infusjon i stor perifer vene og hyppig overvåkning av innstikkssted.

Svar: Slik vi ser det er både konsentrasjon og hastighet ved administrasjon av kaliumklorid viktig med tanke på risiko for arytmi og for vevstoksisitet. Vevstoksisitet er relatert til risiko for ekstravasasjon, men infusjonen kan også gi tromboflebitt samt smerte/svie (1, 2). Spørsmålsstiller viser til ulike kilder, både Elektrolyttveilederen, Norsk legemiddelhåndbok samt kvalitetsdokument for Oslo universitetssykehus OUS (1-4). I dokumentene fra OUS vedrørende bruk på intensiv/overvåkningsenhe, er det, som spørsmålsstiller viser til, angitt at det unntaksvis kan administreres kaliumklorid med konsentrasjon 80 mmol/L dersom væsken gis i stor perifer vene med jevnlig kontroll av innstikkstedet. Hastigheten skal maksimalt være 10 mmol/time uten EKG-overvåkning eller 20 mmol/time med EKG-overvåkning (1). Maksimal infusjonshastighet på sengeenhet er fra OUS angitt å være 10 mmol/time med maksimal konsentrasjon på 40 mmol/L (2).

Elektrolyttveilederen angir at maksimal infusjonshastighet er 20 mmol/time i perifer vene og 40 mmol/time i sentral vene. Det spesifiseres videre at maksimal konsentrasjon vanligvis er 40 mmol/L, men at det kan brukes konsentrasjoner opptil 10 mmol/100 ml (100 mmol/L) ved alvorlig hypokalemi (kalium < 2,5 mmol/L) (3). I dokumentene fra OUS som gjelder intensiv/overvåkningsenhet er det angitt at kalimklorid også kan gis ufortynnet med infusjonskonsentrat 1 mmol/ml (1000 mmol/L). Dette skal gis på sprøytepumpe (1). I boken Væske, elektrolytter, blodgasser og infusjonsterapi av Baard Ingvaldsen presiseres det også at kalium normalt gis med hastighet på høyst 20 mmol/time, men ved ekstrem hypokalemi kan 0,5 mmol/kg/time = 30-40 mmol/time administreres. EKG-overvåkning er da en selvfølge (5). Dersom ufortynnet konsentrat brukes (1 mmol/ml), skal det gis over sentralt venekateter med sprøytepumpe. Det er svært vevsirriterende og kan gi hudnekrose ved utilsiktet ekstravasal infusjon via perifer kanyle (5).

Elektrolyttveilederen har for øvrig angitt en dosering som er ganske i overenstemmelse med hastigheten og konsentrasjonen spørsmålsstiller viser til. Her er det angitt at ved s-kalium under eller lik 2,5 mmol/L kan 80 mmol/L gis i 1 liter Ringer-Acetat eller NaCl 9 mg/ml over 4-6 timer. Dette gir en maksimal hastighet på 20 mmol/time. Hvis det oppstår smerte/svie skal infusjonshastigheten eller kaliumkonsentrasjonen reduseres (3).

Vi har ikke funnet at risiko for vevstoksisitet ved bruk av konsentrasjoner utover 40 mmol/L er konkret fastslått, men også ved bruk av konsentrasjon på opptil 40 mmol/L på sengeenhet er det fra OUS angitt at infusjonen kan gi tromboflebitt og at ekstravasasjon kan gi vevsskade. For rask infusjon kan gi arytmi, og infusjonen kan generelt gi smerte på injeksjonsstedet. På intensivpost åpnes det, som allerede nevnt, i dokumentene fra OUS for bruk av konsentrasjonen 80 mmol/L med maksimal hastighet 20 mmol/time med presisering av at dette skal gis perifert med hyppig kontroll av innstikksstedet og EKG-overvåkning (1, 2).

Maksimal konsentrasjon i Legemiddelhåndboken og Elektrolyttveilederen er oppgitt til 100 mmol/L, men generelt angir begge disse inntil 40 mmol/L generelt bør brukes. Maksimal hastighet er inntil 20 mmol/time perifert eller 40 mmol/time gitt sentralt, mens OUS som nevnt har angitt muligheten bruk av løsning med 80 mmol/L kaliumklorid med maksimal hastighet 20 mmol/time ved alvorlig hypokalemi administrert perifert på intensivpost (3, 4). Til forskjell fra Elektrolyttveilederen og Legemiddelhåndboka er blandekortene fra OUS å betrakte som kvalitetsdokument. Her er maksimal hastighet generelt satt til 20 mmol/time på intensiv, i tillegg til at konsentrasjonen for administrasjon perifert ikke bør overstige 80 mmol/L (5). Imidlertid åpnes det her for at ufortynnet løsning på 1 mmol/ml (som tilsvarer 1000 mmol/L) kan benyttes på sentralt venekateter, men til forskjell fra Legemiddelhåndboken og Elektrolyttveilederen er det altså ikke åpnet for hastighet utover 20 mmol/time (1, 2). Vår vurdering her er at høyere hastighet (opptil 40 mmol/time) altså kan benyttes, men at det ikke egner seg for omtale i kvalitetsdokument da det vil være på vital indikasjon (ekstrem hypokalemi) hvor intensivlege spesifikt har vurdert dette.

1. Oslo universitetssykehus. Kaliumklorid - blandekort for legemidler til voksne, intensiv/overvåkning. https://ehandboken.ous-hf.no/document/140497. (Lest: 2. juni 2022).
2. Oslo unversitetssykehus. Kaliumklorid - blandekort for legemidler til voksne, sengeenhet. https://ehandboken.ous-hf.no/document/137777. (Lest: 2. juni 2022).
3. Elektrolyttveileder. 3. utgave (tilgjengelig som app). Hypokalemi. (Sist oppdatert: 2. juni 2022).
4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Hypokalemi. http://legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 20. februar 2017).
5. Ingvaldsen B. Væske, elektrolytter, blodgasser og infusjonsterapi 2016; 5. utgave: 10, 76-77.