Frågedatum: 2022-06-07

RELIS database 2022; id.nr. 7034, RELIS Nord-Norge

Mirtazapin og ødemer med vektoppgang

Fråga: Henvendelse fra lege: Det gjelder en pasient som fikk betydelig vektøkning (14 kg i løpet av noen måneder) etter at Remeron (mirtazapin) ble lagt til behandling med Zoloft (sertralin). Vektøkningen oppfattes hovedsakelig som ødem rundt rumpe, lår og overarmer. Pasienten har imidlertid ikke perifere ødemer. Seponering av mirtazapin har gitt litt vektreduksjon, men vekttilstanden har ikke bedret seg mye selv om det har gått flere måneder siden seponering av mirtazapin. Pasienten har hatt litt effekt av diuretikabehandling (har ikke informasjon om type diuretika). Kan bruk av mirtazapin være en årsak til ødemer rundt rumpe, lår og overarmer?

Sammanfattning: Ødem er en kjent bivirkning ved bruk av mirtazapin. Vi har imidlertid ikke funnet litteratur eller kasuistikker som omtaler vedvarende ødem etter seponering av mirtazapin eller generaliserte ødem assosiert med stor vektøkning. Vedvarende ødemer flere måneder etter seponering av mirtazapin svekker mistanken om en eventuell årsakssammenheng mellom pasientens ødem rundt rumpe, lår og overarmer og bruk av mirtazapin.

Vi kan imidlertid ikke utelukke at ødemene kan skyldes en kombinert effekt av mirtazapin og sertralin. På bakgrunn av kasusrapporter som beskriver hurtig ødemutvikling med stor vektøkning ved bruk av andre SSRI/SNRI kan det være interessant å prøveseponere sertralin, hvis dette er forsvarlig, for å undersøke om sertalin kan være medvirkende til pasientens vedvarende ødemer. Dersom dette lar seg gjøre og resulterer i en reduksjon i ødem og vekt oppfordrer vi å melde det aktuelle tilfelle som en mistenkt bivirkning ved bruk av sertralin og mirtazapin. Meldeskjema finnes på www.relis.no.

Svar: Antidepressiver og vektoppgang
I preparatomtalen til Remeron (mirtazapin) er økt appetitt og vektøkning angitt som svært vanlige bivirkninger (1). Vektoppgang kan oppstå tidlig i behandlingsforløpet med mirtazapin (2). Ifølge UpToDate er økt appetitt sett hos 11 % og vektøkning hos 10 % ved bruk av mirtazapin (3). Grad av vektøkning og tidsaspekt er ikke spesifisert (2, 3). Langtidsbehandling med SSRI er også kjent å kunne gi vektøkning. Generelt kan vektøkning ved bruk av antidepressiver ha flere mulige årsaker og det er ikke avklart om dette er legemiddelutløst eller om det er forårsaket av nedsatt energiforbruk som følge av sedasjon, endrede matpreferanser og økt inntak av kaloriholdig drikke på grunn av munntørrhet (2, 4). Forfatterne av en oversiktsartikkel fra 2020 har gjort en grovinndeling av antidepressiver ut fra risiko for vektøkning, og har angitt at mirtazapin gir høy risiko for vektøkning og at sertralin gir moderat risiko (5). En tidligere RELIS-utredning som omtaler vektøkning ved bruk av antidepressiver vedlegges (6 – vedlagt).

Mirtazapin og ødem
Perifert ødem er karakterisert som en vanlig bivirkning i den norske preparatomtalen til mirtazapin, det vil si en frekvens på 1:100 - 1:10. Generaliserte ødem er angitt å forekomme med ukjent frekvens (1). Betegnelsen «ukjent frekvens» betyr at bivirkningen er rapportert fra vanlig klinisk praksis (spontanrapportering) og ikke fra kliniske studier med legemidlet. Kausaliteten kan dermed være mer usikker.

I en klinisk studie omtalt i den amerikanske preparatomtalen til mirtazapin forekom ødem og perifert ødem hos henholdsvis 1 % og 2 % av deltakerne under en 6 ukers behandlingsperiode med mirtazapin (5 til 60 mg daglig) (N=453) versus 0 % og 1 % i placebogruppene (n=361). Grad av ødem og hvordan dette artet seg fremkommer ikke (7).

Kasuistikker
I oppslagsverket Micromedex er det nevnt en kasuistikk der perifert ødem er rapportert. En 60 år gammel mann utviklet perifere ødem en måned etter oppstart med 45 mg mirtazapin daglig. I tillegg til mirtazapin brukte pasienten lorazepam, naproksen, gabapentin, atenolol og acetylsalisylsyre. Mirtazapin ble seponert og etter fire dager var perifere ødem betydelig redusert (8).

Ved søk i de medisinske databasene Pubmed og Embase med søkeordene "mirtazapine" og "edema" har vi funnet en artikkel som beskriver ytterligere to kasuistikker der perifert ødem er rapportert i forbindelse med mirtazapinbehandling. En 74 år gammel kvinne ble lagt inn grunnet psykotisk depresjon. Hun startet med mirtazapin, og etter 19 dagers behandling fikk kvinnen bilaterale leggødem. Diurese med furosemid 80 mg to ganger daglig forbedret ikke ødemet. Krysstitrering av mirtazapin til sertralin ble utført, og resulterte i fullstendig opphør av ødemet innen en uke. I et annet tilfelle utviklet en 70 år gammel kvinne perifert leggødem kort tid etter oppstart med mirtazapin. Mirtazapin ble seponert og leggødemet opphørte (9).

Vi har ikke funnet beskrivelse av generaliserte ødem (eller ødem lokalisert rundt lår, rumpe og/eller overarmer) ved bruk av mirtazapin, ei heller vedvarende ødem etter seponering av mirtazapin. Ingen av kasuistikkene omtaler spesifikt vektoppgang i forbindelse med ødemet.

Andre antidepressiver og ødem
Perifert ødem er nevnt i preparatomtalen til sertralin som en bivirkning rapportert etter markedsføring (10). Ødemer er oppgitt å være kjente bivirkninger i preparatomtalene til flere SSRI. Frekvensen er oppgitt som mindre vanlig for escitalopram og citalopram (11, 12), og svært sjelden ved behandling med paroksetin (13). I en oversiktsartikkel om bivirkninger av SSRI i oppslagsverket UpToDate er ikke ødemer spesifikt omtalt (4).

Vi har imidlertid funnet en artikkel som beskriver et par interessante tilfeller med rask vektøkning relatert til ødemer etter bruk av henholdsvis venlafaksin og paroksetin. En 38 år gammel kvinne utviklet ødem over store deler av kroppen med en vektøkning på 15 kg i løpet av to uker etter oppstart med venlafaksin. Venlafaksin ble seponert og etter 7 dager var ødemet og vektøkningen gått tilbake. En 29 år gammel kvinne som byttet behandling fra citalopram til paroksetin opplevde en vektøkning på 12 kg med gradvis økende ødem (ansikt, hender og ben) i løpet av 3 uker. Paroksetin ble seponert og etter 2 uker var ødemet og vektøkningen gått tilbake (14).

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Remeron. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17. september 2021).
2. Carvalho AF, Sharma MS et al. The safety, tolerability and risks associated with the use of newer generation antidepressant drugs: a critical review of the literature. Psychother Psychosom 2016; 85(5): 270-88.
3. Hirsch M. Atypical antidepressants: Pharmacology, administration, and side effects. Version 16.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 18. oktober 2021).
4. Hirsch M. Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects. Version 56.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. april 2022).
5. Gill H, Gill B et al. Antidepressant Medications and Weight Change: A Narrative Review. Obesity. 2020; 28(11): 2064-72.
6. RELIS database 2021; spm.nr. 6839, RELIS Nod-Norge. (www.relis.no)
7. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information: Remeron. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm (Oppdateret: november 2021).
8. Micromedex® 2.0 (online). Mirtazapine (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. mai 2022).
9. Lai FY, Shankar K et al. Mirtazapine-associated peripheral oedema. Aust N Z J Psychiatry. 2016; 50(11): 1108.
10. Raj S, Kaur M et al. Mirtazapine-induced bilateral secondary angle closure in a female. GMS Ophthalmol Cases 2020; 10: Doc29.
11. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sertralin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 29. april 2021).
12. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 4. november 2020).
13. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipramil. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 4. november 2020).
14. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Seroxat. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 23. februar 2021).