Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Sveitsisk cannabidiolprodukt - analgetisk effekt, bivirkninger og regulatorisk status



Fråga: Henvendelse fra lege: Det gjelder et preparatet fra Formula Swiss som heter 10% full. spectrum cannabidiol hempseed. Kan man forvente smertestillende effekt av dette? Er det rapportert mulige bivirkninger? Er dette et lovlig preparat?

Sammanfattning: Preparatet er å regne som narkotisk legemiddel, og forskrivende lege må søke Legemiddelverket om godkjenningsfritak. Dokumentasjon for smertestillende effekt er foreløpig svak, og bruk av CBD mot smerter er å anse som off-label. Dokumentasjonen på langtidsbivirkninger og interaksjoner er også fortsatt begrenset.

Svar: Ifølge en norsk nettside hvor produktene fra Formula Swiss selges foreligger det en rekke ulike produkter med cannabidiol (CBD) fra dette firmaet. Et produkt heter Formula Swiss 10% Full Spectrum CBD Oil in HempSeed Oil (på norsk CBD olje i hampfrøolje), og vi antar at det er det som etterspørres her. Ifølge nettsiden inneholder produktet <0,2 % tetrahydrocannabinol (THC). Det fremkommer ikke klart av nettsiden hvordan produktet anbefales brukt (1).

Regulatoriske forhold
CBD anses i utgangspunktet som legemiddel i Norge. Alle ekstrakter fra cannabisplanten (uavhengig av THC-innhold) er regulert av FNs narkotikakonvensjon og narkotikaforskriften. CBD-produkter basert på slike ekstrakter er derfor å regne som narkotika. Ifølge narkotikaforskriften vil slike produkter ikke være tillatt for import uten særskilt tillatelse, og privatpersoner kan dermed ikke importere slike produkter selv. Alle leger med forskrivningsrett for gruppe A kan søke Legemiddelverket om godkjenningsfritak for produkter med CBD som inneholder inntil 1 % THC. Søknaden må inneholde en medisinsk begrunnelse for hvorfor man har behov for et produkt som ikke er markedsført (2).

Vi kjenner ikke spesifikt til akkurat dette produktet eller CBD-produktene fra denne produsenten, og på Legemiddelverkets "Ekspederingsliste" (tidligere kalt "Positivlisten") er det bare Cannabidiol olje fra Glostrup Apotek i Danmark som er oppført. Vi tolker det dermed slik at Formula Swiss CBD-olje må godkjennes av Legemiddelverk før det kan utleveres fra apotek (2).

I tillegg til CBD fra Glostrup Apotek nevner Legemiddelverket også den nederlandske produsenten Bedrocan. Denne produsenten produserer ulike produkter med varierende innhold av THC og CBD og mange av disse kan skaffes via norske apotek. Ingen av disse er imidlertid oppført på «Ekspederingslisten» og alle må godkjennes av Legemiddelverket før utlevering fra apotek. Kun sykehusleger kan søke om godkjenning for preparater med mer enn 1 % THC (negativlisten). Vi kan ikke se at Legemiddelverket har omtalt produktene fra Swiss Formula (2). Vi gjør oppmerksom på at det nå foreligger et markedsført CBD-preparat i Norge, Epidyolex, en mikstur med 100 mg CBD per ml, godkjent som tilleggsbehandling ved spesifikke epilepsitilstander. En flaske med 100 ml koster om lag 15 500,- (3).

Dokumentasjon for smertestillende effekt ved bruk av CBD-preparater
Cannabisplanten inneholder mer enn 80 ulike cannabinoider, med det psykoaktive THC og CBD som de to mest kjente. CBD har mindre psykoaktive egenskaper enn THC, men kan dempe angsten som er assosiert med THC. Vi kjenner som nevnt ikke det konkrete produktet og kan ikke uttale oss spesifikt om dette produktet. RELIS har fått forespørsler om dokumentasjon for CBD ved et vidt spekter av indikasjoner, deriblant smerter og nedenfor gjengis noe av det vi har skrevet om dette tidligere (4-7).

I 2020 viste vi blant annet til at det er publisert en rekke oversiktsartikler om CBD og smertemodulering, men lite originalforskning. Oversiktsartiklene konkluderer med at CBD som smertebehandling er lovende, men at evidensen fortsatt er mangelfull. Det er vist i flere prekliniske studier at CBD har analgetisk effekt via en rekke interaksjoner og moduleringer av de endocannabinoide, inflammatoriske og nociseptive systemene, men dette har vært vanskelig å reprodusere i kliniske studier. Virkningsmekanismen er fortsatt ukjent, og effekten varierer i ulike smertemodeller. En klinisk studie publisert i 2019 undersøkte smertelindrende effekt av ulike kombinasjoner av THC og CBD, og fant at det kun var produktene som inneholdt THC som ga bedre smertelindring enn placebo. I tillegg økte CBD serumkonsentrasjonen av THC men reduserte den smertestillende effekten sammenlignet med rene THC-produkter. Det første cannabisderiverte legemiddelet som kun inneholder CBD ble godkjent i USA først i 2018 og i EU året etter (Epidyolex). Mye av forskningen som er gjort på CBD frem til nå er dermed gjort på kombinasjonspreparater som inneholder både THC og CBD, såkalte nabiximoler (THC:CBD 1:1), og det har vært lite dokumentasjon på den kliniske effekten av ren CBD (6).

Det britiske instituttet «National Institute for Health and Care Excellence» (NICE) ga I 2019 ut retningslinjer for bruk av medisinsk cannabis, og konkluderte med at CBD alene bare bør forsøkes hvis det er del av en klinisk studie. Ved fibromyalgi/nevropatisk smerte kan det være behov for langvarig bruk, og det er da risiko for inntak av økende doser og høy forekomst av bivirkninger (kvalme, slapphet, stemningsforstyrrelse). NICE fant ikke evidens for at cannabinoider er effektive ved kreftsmerter og påpeker at mer forskning er nødvendig (6).

En nylig publisert systematisk oversiktsartikkel oppsummerer studier (randomiserte placebokontrollerte studier (RCT) samt kohortestudier) på bruk av cannabinoider ved kroniske smerter, med litteratursøk til og med januar 2022. De fant til sammen 18 RCTer og syv kohortestudier, og de fleste studiene var hos pasienter med nevropatiske smerter. Hovedfunnene var at syntetiske produkter med høy TCH/CBD-ratio (>98 % THC) var assosiert med moderat bedring av smerteintensitet (> 30 % bedring), men også økt risiko for sedasjon og svimmelhet. Sublingual spray med THC/CBD -ratio på 1,1:1 var assosiert med en liten bedring i smerteintensitet, men også her økt risiko for sedasjon og svimmelhet. For CBD-produkter med lavt THC-innhold foreligger det svært få studier – forfatterne inkluderte bare én studie med oralt produkt og én studie med et topikalt produkt, og angir at det foreligger for lite data til å trekke noen konklusjon om eventuell effekt av slike produkter (8). Vi kan nevne at studien som undersøkte effekt av oralt CBD-produkt (en dansk RCT med til sammen 136 pasienter) ikke fant noen klinisk eller statistisk signifikant effekt mot smerter ved ostoartritt eller psoriasisartritt ved bruk av syntetisk CBD 20 mg til 30 mg daglig i 12 uker (9).

Bivirkninger og interaksjoner
En av de viktigste bivirkningene ved bruk av CBD er somnolens og sedasjon, spesielt i starten eller under opptrapping. Dette kan påvirke bilkjøring, og samtidig bruk av andre CNS-dempende midler eller alkohol vil kunne gi en synergistisk dempende effekt. Den vanligste grunnen til seponering av CBD-behandlinger er forhøyede leverenzymer, men dette er som regel doserelatert og kan bedres ved dosereduksjon. Samtidig bruk av valproat er vist å øke risikoen for leverskade. Det anbefales å måle serumtransaminaser og bilirubin 1, 3 og 6 måneder etter oppstart som et minimum (6). Langtidsdata på bivirkninger, inkludert eventuelle nevropsykiatriske effekter, er begrenset (7).

Det er gjort relativt få interaksjonsstudier med cannabinoider og legemidler. CBD metaboliseres av CYP3A4 og CYP2C19, og sterke hemmere eller indusere av CYP3A4 og CYP2C19 vil kunne påvirke metabolismen av CBD. Resultater fra in vitro-studier og noen få kliniske studier tyder videre på at både CBD og THC (CBD i større grad enn THC) kan hemme blant annet CYP2C19, CYP2C9, CYP1A2 og CYP2D6 , men trolig også flere andre CYP-enzymer samt enzymer involvert i konjugering og transportproteiner. Det er dermed risiko for farmakokinetiske interaksjoner med eventuelle andre samtidig brukte legemidler, og dette bør vurderes før oppstart med cannabinoider. Ved kombinasjonsbehandling bør pasientene overvåkes nøye for bivirkninger, og monitorering av plasmakonsentrasjon av impliserte legemidler bør vurderes (7).

Forfatterne av en kronikk i Tidsskrift for den norske legeforening fra 2019 om behandling med cannabinoider ved ulike indikasjoner legger vekt på det begrensede kunnskapsgrunnlaget som foreligger, særlig når det kommer til bivirkninger og interaksjoner med andre legemidler. Det understrekes at leger som forskriver cannabinoider utenfor godkjent indikasjon, påtar seg et særlig medisinsk og juridisk ansvar for behandlingen (10).

Referenser:
  1. https://no.formulaswiss.com/ (Søk: 22. juni 2022)
  2. Statens legemiddelverk. a) Informasjon om CBD og cannabis – import, omsetning og medisinsk bruk, b) Prosedyre for behandling med medisinsk cannabis innenfor dagens regelverk, c) Ekspederingslisten (tidligere kalt positivlisten), d) Negativlisten. www.slv.no (Lest: 23. juni 2022).
  3. Felleskatalogen. Epidyolex. www.felleskatalogen.no (Lest: 24. juni 2022)
  4. Westergren T. Hva vet vi egentlig om behandling med cannabinoider? Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2020; 128(3): 26-7.
  5. Serkland TT, Andreassen LM. Spørsmål om cannabidiol. Utposten 2019; 48(1): 54-5.
  6. RELIS database 2020; spm.nr. 14506, RELIS Vest. (www.relis.no)
  7. RELIS database 2021; spm.nr. 6662, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  8. McDonagh MS, Morasco BJ et al. Cannabis-based products for chronic pain. A systematic review. Ann Int Med 7. juni 2022. doi: 10.7326/M21-4520.
  9. Vela J, Dreyer L et al. Cannabidiol treatment in hand osteoarthritis and psoriatic arthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pain 2022; 163(6): 1206-14.
  10. Teigen IA, Serkland TT et al. Bør flere tilbys behandling med cannabinoider? Tidsskr Nor Legeforen 2019; 139(13).