Frågedatum: 2004-07-09

RELIS database 2004; id.nr. 706, RELIS Nord-Norge

Tolvon® og innvirkning på tyroksin-nivået

Fråga: En kunde har spurt på apoteket om Tolvon® (mianserin) kan påvirke tyroksin-nivået. Hun opplevde å måtte øke dosen av Levaxin® (levotyroksin) i periodene hun tok Tolvon®, og tilsvarende økning av tyroksin-nivå i blodet ved nedtrapping av Tolvon®. Hun bruker nå 120 mg Tolvon® og gjennomsnittlig 130 mikrog Levaxin®.

Svar: Det er kjent at enkelte antidepressiva kan forårsake hypotyroidisme. Dette er mest vanlig etter bruk av litium, men også andre antidepressiva som for eksempel sertralin er assosiert med denne bivirkningen (1,2).

RELIS har ved søk i relevante oppslagsverk og databaser ikke funnet hypotyroidisme nevnt som bivirkning for mianserin. Vi har imidlertid funnet en kasuistikk på en mulig interaksjon mellom sertralin og mianserin hos en tyroksinbehandlet pasient. Pasienten brukte sertralin mot depresjon, men utviklet hypotyroidisme etter at mianserin ble innført i tillegg. Symptomene forsvant og laboratorieprøvene normaliserte seg ved seponering av mianserin. Forfatterne tolker ikke dette som en direkte bivirkning av mianserin, men mener at farmakokinetisk interaksjon mellom sertralin og mianserin har gitt økt serumkonsentrasjon av sertralin (3). Tidligere rapporter har vist at sertralin kan redusere serumkonsentrasjonen av tyroksin, og dermed forårsake behov for økte doser av levotyroksin (2,3). Mianserin og sertralin metaboliseres begge blant annet av CYP 2D6 og CYP 3A4, og det er dermed nærliggende å tenke seg at en farmakokinetisk interaksjon kan ha funnet sted (3). Sertralinkonsentrasjonen ble imidlertid ikke målt i det nevnte tilfellet, og man kan ikke utelukke at mianserin direkte forårsaket hypotyroidismen. En annen kilde angir at sertralin hemmer alle CYT P450 enzymene som mianserin metaboliseres via, og det er dermed trolig at sertralin kan øke serumkonsentrasjonen av mianserin. Mianserin er ikke angitt å ha noen hemmende effekt på CYT P450 enzymene, og det er mindre sannsynlig at mianserin øker konsentrasjonen av sertralin (4). RELIS mener derfor at denne kasuistikken kan være et tilfelle av mianserinindusert hypotyroidisme, men utelukker ikke at sertralin kan ha vært medvirkende.

RELIS har funnet motstridende opplysninger om hvorvidt mianserin påvirker nivåene av tyroidhormonene. I en eldre studie ble amitriptylin og mianserin undersøkt for eventuelle effekter på tyroidhormon-nivåene. Henholdsvis 9 og 7 pasienter fikk amitriptylin og mianserin i gjennomsnittlig 39 og 52 dager. Verken mianserin eller amitriptylin ble vist å signifikant påvirke nivåene av tyroidhormonene (5). En nyere studie indikerer derimot at mianserin kan innvirke på tyroidhormon-nivåene. Hos 21 deprimerte pasienter ble konsentrasjonen av ulike tyroidhormoner målt før og etter 1 og 2 uker med behandling med amitriptylin eller mianserin. Hos de 10 pasientene som fikk behandling med mianserin (90 mg/dag) ble det påvist betydelig reduksjon i plasmakonsentrasjonen av både totalt og fritt tyroksin (T4), fritt trijodtyronin (T3) og i forholdet T4/TBG(tyroglobulin). For flere av parametrene var reduksjonen størst etter den første behandlingsuken (6). Forskjell i studiedesign og eventuelt nye og mer sensitive analysemetoder er mulige forklaringer på de motstridende resultatene, men begge studiene inkluderte svært få forsøkspersoner. Studier med flere forsøkspersoner og med målinger på ulike tidspunkt etter behandlingsstart er nødvendig før noen sikker konklusjon kan trekkes om mianserins innvirkning på tyroidhormon-nivåene.

RELIS har ikke funnet opplysninger om klinisk relevante farmakokinetiske interaksjoner mellom mianserin og levotyroksin.

Konklusjon
RELIS har ikke funnet hypotyroidisme angitt som bivirkning etter bruk av mianserin. Det er imidlertid rapportert om et tilfelle der mianserin forårsaket hypotyroidisme hos en tyroksinbehandlet pasient som brukte sertralin. Det er uvisst om dette skyldes en direkte effekt av mianserin eller om sertralin kan ha medvirket.

Studier hvor konsentrasjonen av ulike tyroidhormoner er målt før og etter behandling med mianserin har gitt motstridende resultater. Større studier er nødvendig før noen sikker konklusjon kan trekkes om hvorvidt mianserin kan redusere konsentrasjonen av tyroidhormonene.

1. Drugdex® System. Drug evaluation. Lithium. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 121 expires 09/2004.
2. McCowen KC et al. Elevated serum thyrotropin in thyroxine-treated patients with hypothyroidism given sertraline. N Eng J Med 1997; 337: 1010-1.
3. Röidmark S, von Bahr C. Metabol interaktion mellan psykofarmaka. Trolig orsak till aggraverad hypotyreoidism enligt fallbeskrivning. Läkartidningen 2002; 99: 2854-6.
4. Oesterheld J and Osser D. P450 drug interactions. Mental Health Connections Inc 1997-2003.
5. Liewendahl K et al. Effect of anticonvulsant and antidepressant drugs on iodothyronines in serum. Scand J Clin Invest 1980; 40: 767-74.
6. Rao ML et al. Low plasma thyroid indices of depressed patients are attenuated by antidepressant drugs and influence treatment outcome. Pharmacopsychiat 1996; 29: 180-6.