Oral versus intravenøs fosfat ved hypofosfatemi
Fråga: Henvendelse fra sykehusfarmasøyt: En intensivlege spør angående administrering av fosfat intravenøst versus peroralt. Legen har lest at fosfat kan akkumulere/danne komplekser med kalsium i kroppen ved intravenøs administrering. I Elektrolyttveileder og Legemiddelhåndboka anbefales det å gi fosfat peroralt når man har moderat eller asymptomatisk hypofosfatemi/s-fosfat > 0,5 mmol/L. Det står ikke noe om hvorfor oral administrasjon foretrekkes. Jeg ser at det står skrevet blant annet i et skriv fra NHS, at fosfattilskudd peroralt er tryggere ved s-fosfat > 0,5 mmol/L, og "metastatic calcification" står som bivirkning på iv og ikke po. Som regel gir de på intensivavdelingen fosfat iv i form av kaliumdihydrogenfosfat, 20 mmol over 6 timer. Fosfat, kalium og kalsium monitoreres. Er det ulik risiko og bivirkningsprofil for fosfat gitt oralt og iv, gitt at man følger de anbefalingene som er gitt med tanke på infusjonshastighet og monitorering?
Sammanfattning: Flere kilder anbefaler fortrinnsvis oral administrasjon av fosfat, med mindre det dreier seg om alvorlig hypofosfatemi, da dette anses å være tryggere enn intravenøs administrasjon. Oral administrasjon kan gi diaré, mens det ved intravenøs administrasjon advares om risiko for hyperfosfatemi, hypokalsemi og mulig utfelling av kalsiumfosfat i nyrer og andre vev. Det er uklart hvor stor risikoen for slike komplikasjoner er dersom man følger dagens protokoller for intravenøs administrasjon av fosfat ved hypofosfatemi, og vi har ikke funnet studier hvor forskjellen i bivirkningsprofil mellom oral og intravenøs administrasjon er direkte undersøkt. Da man generelt tilstreber oral administrasjon av legemidler når dette er mulig, ser vi liten grunn til å ikke følge den generelle anbefalingen om å forbeholde intravenøst fosfat til pasienter med alvorlig hypofosfatemi, samt pasienter som av andre grunner ikke kan få fosfat oralt/enteralt.
Svar: Vi finner en del omtale av problemstillingen, men det er lite dokumentasjon på direkte sammenligning av risiko/bivirkningsprofil for fosfat oralt versus intravenøst. En rekke kilder angir at, med mindre det dreier seg om alvorlig hypofosfatemi, foretrekkes oral administrasjon, da det anses å være tryggere. Dette begrunnes med risiko for hyperfosfatemi og dannelse av kalsiumfosfat med påfølgende risiko for hypokalsemi og eventuelt tetani og hjertearytmi med mere, samt nyreskade på grunn av utfelling av kalsiumfosfat i nyrene. Avleiring av kalsium i andre vev nevnes også (1-8). Disse komplikasjonene kan potensielt oppstå ved alle administrasjonsveier, og det foreligger for eksempel flere tilfeller ved bruk av tarmtømmingsmidler med natriumfosfat (9). Se referanse 9 for eksempler på tilfeller med alvorlig hypokalsemi med mere ved bruk av ulike fosfatpreparater. Risikoen angis generelt å være størst ved høy dose og hurtig administrasjon av fosfat, og dermed er det potensielt størst risiko ved intravenøs administrasjon (4, 7-9). Selv om disse potensielle komplikasjonene ved intravenøs fosfat omtales i nyere kilder er det ikke alltid oppgitt referanser, eller referansene som oppgis er av eldre dato (1-3, 8). Fosfat ble tidligere bruk i behandling av hyperkalsemi, og en nettside angir at mange av tilfellene med alvorlige komplikasjoner som følge av intravenøst fosfat har blitt rapportert ved bruk av høye doser fosfat mot hyperkalsemi hos pasienter som ofte hadde normale nivå av fosfat (10). Ved oral administrasjon er diaré en kjent bivirkning (6, 7).
Vi finner ikke klare svar på hvor stor risikoen for alvorlig hypokalsemi er hvis man følger dagens anbefalinger for intravenøs administrasjon av fosfat med påfølgende monitorering, samt forsiktighet hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon eller hypo-/hyperkalsemi. Flere kilder angir at det ikke foreligger god dokumentasjon for hvilken administrasjonsvei som er best ved behandling av hypofosfatemi (3, 11). Den eneste studien vi finner hvor man har sammenlignet oral og intravenøs administrasjonsvei, er en retrospektiv studie fra 2017 med totalt 168 mekanisk ventilerte intensivpasienter hvor man på grunn av midlertidig begrenset tilgang til intravenøst fosfat innførte en protokoll hvor man i større grad brukte oral/enteral administrasjon av fosfat. Forfatterne angir at oral/enteral fosfat var like effektiv som intravenøs fosfat til å sikre adekvate fosfatnivå, og det var ingen forskjell i risiko for re-intubasjon, mortalitet eller lengde på sykehusoppholdet. Forfatterne fokuserte imidlertid lite på labverdier og kommenterer ikke spesifikt eventuelle forskjeller i nivå av kalsium (11).
Referenser:- Yu ASL, Stubbs JR. Hypophosphatemia: Evaluation and treatment. Version 45.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 27. april 2022).
- Imel EA, Econs MJ. Approach to the hypophosphatemic patient. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(3): 696-706.
- Geerse DA, Bindels AJ et al. Treatment of hypophosphatemia in the intensive care unit: a review. Critical Care 2010; 14: R147.
- Amanzadeh J, Reilly RF. Hypophosphatemia: an evidence-based approach to its clinical consequences and management. Nat Clin Pract Nephrol 2006; 2(3): 136-48.
- Pappoe LS, Singh AK. Hypophosphatemia in Decision Making in Medicine 2010 3rd ed.
- Felsenfeld AJ, Levine BS. Approach to treatment of hypophosphatemia. Am J Kidney Dis 2012; 60(4): 655-61.
- Gaasbeek A, Meinders AE. Hypophosphatemia: an update on its etiology and treatment. Am J Med 2005; 118(10): 1094-101.
- Farkas J. The Internet Book of Critical Care. Hypophosphatemia. https://emcrit.org/ibcc/hypophos/ (Sist oppdatert: 9.mars 2019).
- Micromedex® 2.0 (online). Phosphate (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 24. juni 2022).
- GlobalRPh. The clinician´s ultimate reference. Phosphate dosing – hypophosphatemia. https://globalrph.com/medcalcs/phosphate-dosing/
- Lemon SJ, Zack SD et al. No difference in mechanical ventilation-free hours in critically ill patients who received intravenous, oral, or enteral phosphate replacement. J Crit Care 2017; 39: 31-5.