Interaksjon mellom ProstaX® og warfarin
Fråga: Henvendelse fra lege angående en pasient som har problemer med å oppnå stabil INR ved bruk av Marevan®. Pasienten har prostatabesvær, og ønsker å starte med naturmidlet ProstaX® fra NaturaMed Pharma AS. Legen spør om mulighet for interaksjoner mellom ProstaX® og warfarin.
Svar: I en tidligere utredning fra RELIS er mulighetene for interaksjon mellom ProstaX® og enkelte hjerte- og blodtrykksmedisiner undersøkt. I følge denne utredningen foreligger det lite dokumentasjon på interaksjoner mellom innholdsstoffene i ProstaX® og legemidler (1, vedlagt). RELIS har ikke tidligere undersøkt muligheten for effekt på warfarinbehandling, og vi har derfor foretatt spesifikke søk på dette.
ProstaX® har følgende innholdsdeklarasjon: Saw Palmetto (sagpalmettofruktekstrakt) 85% sitosterol 160mg, Muirapuama (potency wood) 50mg og sinksulfat monohydr. 42mg, samt hjelpestoffer. Søk i relevante kilder på preparatnavnet ProstaX® ga ingen treff, og videre søk har derfor vært basert på de angitte innholdsstoffene.
Saw Palmetto (sagpalmettofruktekstrakt, dvergpalme, Serenoa repens, Sabal serrulata)
RELIS har tidligere utredet dokumentasjonen for bruk av dvergpalme ved prostatarelaterte plager (1-3,vedlagt).
Tre tilfeller av koagulasjonsforstyrrelser etter bruk av et naturlegemiddel med dvergpalmeekstrakt er rapportert i Sverige, hvorav to av tilfellene er publisert. Den ene pasienten brukte ikke antikoagulantia, men fikk påvist forhøyet INR (målt til 2,1) etter å ha brukt Curbicin® i ett år. Pasienten ble behandlet med vitamin K, men INR normaliserte seg først etter seponering av Curbicin®. Den andre pasienten brukte warfarin, og etter seks dagers behandling med Curbicin® ble INR målt til 3,4. Curbicin® ble seponert, og INR var normalisert ved kontroll etter en uke (4). Også i det tredje tilfellet steg INR etter bruk av Curbicin®, og normaliserte seg ved seponering (5). Curbicin® inneholder i tillegg til dvergpalmeekstrakt også ekstrakt fra Curcurbita pepo, som er en type gresskar, og 10 mg vitamin E. Forfatterne av kasuistikkene angir vitamin E som sannsynlig årsak til koagulasjonsforstyrrelsene. Det foreligger noen enkeltrapporter hvor bruk av høye doser vitamin E har ført til koagulasjonsforstyrrelser hos pasienter som bruker antikoagulantia. Mekanismen er ikke avklart, men en mulig forklaring er at vitamin E interfererer med aktiviteten til vitamin-K avhengige koagulasjonsfaktorer (6). Noen forfattere hevder at denne interaksjonen bare er klinisk relevant ved høye daglige doser av vitamin E (>300 IE/dag). I de ovenfor nevnte tilfellene var de daglige dosene <1/4 av disse verdiene, og RELIS mener at dosene vitamin E som er inntatt i forbindelse med Curbicin® ikke er dokumentert å kunne føre til koagulasjonsforstyrrelser (7).
En annen artikkel beskriver et tilfelle av forlenget blødningstid, men normal protrombintid og aktivert partial tromboplastintid, etter bruk av "Saw Palmetto". Forfatterne angir at dyrestudier med dvergpalmeekstrakt har vist hemming av cyklooksygenaseaktiviteten, og at dette kan medføre svikt i platefunksjonen og dermed forlenget blødningstid (8). RELIS har ikke funnet andre kasuistikker eller studier som støtter denne teorien. Artikkelen angir ikke detaljerte opplysninger om hvilket preparat pasienten brukte, og heller ikke om preparatet inneholdt andre innholdsstoffer som kunne ha påvirket blødningstiden.
Øvrige innholdsstoffer
RELIS har ikke funnet dokumentasjon på interaksjon mellom warfarin og sitosterol (beta-sitosterol), Muirapuama (potency wood, Ptychopetalum olacoides). Vi har heller ikke funnet opplysninger om at disse har gitt bivirkninger i form av blødninger. De vanligste bivirkningene etter inntak av sinksulfat er mage-tarmplager i form av magesmerter, dyspepsi, kvalme, diaré, irritasjon i magen og gastritt. Plagene kan reduseres noe ved å ta sinksulfat i forbindelse med måltid. Ved overdose er sinksulfat sterkt irriterende/etsende på grunn av dannelse av sinkklorid, og tilfeller av gastrointestinale blødninger er beskrevet (9).
Konklusjon
RELIS har funnet noen få enkeltrapporter hvor pasienter som har brukt preparat med dvergpalmeekstrakt har fått koagulasjonsforstyrrelser og/eller økt blødningstid. Det er uvisst om samtidig innhold av vitamin E kan ha forårsaket koagulasjonsforstyrrelsene i tre av disse tilfellene.
RELIS anser at det ikke er tilstrekkelig dokumentasjon til å kunne konkludere noe om risiko for interaksjon ved samtidig bruk av ProstaX® og warfarin. Dersom pasienten velger å bruke dette preparatet anbefaler vi imidlertid oppfølging av INR og eventuelt også blødningstiden, spesielt i initialfasen.
- RELIS database 2003; spm.nr. 612, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2004; spm.nr. 2810, RELIS Vest. (www.relis.no)
- RELIS database 2003; spm.nr. 2330, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Yue Q-Y, Jansson K. Herbal drug Curbicin and anticoagulation effect with and without warfarin: Possibly related to the vitamin E component. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 838.
- Drugline database (Sverige) 2002; spm.nr. 18406
- RELIS database 2001; spm.nr. 1761, RELIS Sør. (www.relis.no)
- Drugdex® System. Drug evaluation. Vitamin E. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 121 expires 9/2004.
- Cheema P et al. Intraoperative haemorrhage associated with the use of extract of Saw Palmetto herb: a case report and review of literature. J Int Med 2001; 250: 167-9.
- Martindale: The Complete Drug Reference. Zinc. Electronic version, MICROMEDEX® Vol. 121 expires 9/2004.