Frågedatum: 2022-08-23

RELIS database 2022; id.nr. 7108, RELIS Nord-Norge

Behandling av bursitt med triamcinolonheksacetonid injeksjon i trochanterbursa og omkringliggende vev

Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Det gjelder behandling av bursitt med Lederspan (triamcinolonheksacetonid) injeksjon i trochanterbursa og omkringliggende vev. Vanlig prosedyre er utblanding av triamcinolon med lidokain før administrering. Ved pasienter med cave lidokain (og andre lokalanestetika) ønsker derfor ortoped å fortynne Lederspan med natriumklorid før administrering, for å redusere risiko for vevsnekrose ved bruk av ufortynnet Lederspan. Finner bare data i Medicines Complete på at det er mulig å fortynne triamcilolonheksacetonid i natriumkloridl for "intralesional injection", og der omtales også andre konsentrasjoner enn det som fins registrert i Norge. Hvor stor er risikoen for vevsnekrose ved injeksjon av ufortynnet Lederspan i bursa og omkringliggende vev? Ifølge ortoped gjøres ikke dette grunnet risiko for nekrose/vevsirritasjon. Kan Lederspan fortynnes i natriumklorid ved behov til bruk på denne indikasjonen? Produsent av Lederspan svarer: "I følge vår medisinske avdeling i Sverige har vi dessverre ingen data på dette, og kan ikke anbefale annet enn det som står i preparatomtalen. Men vi ser ingen grunn til at det du har funnet i litteraturen ikke skulle stemme for Lederspan."

Sammanfattning: Det mangler studier som kan dokumentere beste praksis for effekt og sikkerhet ved injeksjon av glukortikoid i trochanterbursa og omkringliggende vev. Fysiologisk natriumklorid blir benyttet til å fortynne triamcinolonheksacetonid. Dersom det er et ønske om å fortynne triamcinolonheksacetonid, og et lokalt bedøvelsesmiddel ikke kan brukes, vil 0,9 % natriumklorid være et naturlig alternativ til dette formålet. Risikoforskjellen for atrofi eller vevsnekrose ved peri- eller intraartikulærinjeksjon av ufortynnet eller fortynnet triamcinolonheksacetonid er ikke undersøkt. Atrofi og nekrose er imidlertid angitt som henholdsvis mindre vanlige og sjeldne bivirkninger i preparatomtalen til Lederspan.

Svar: Kan Lederspan fortynnes med natriumklorid?
Ifølge preparatomtalen kan Lederspan (triamcinolonheksacetonid) ved behov blandes med lidokainklorid 10 eller 20 mg/ml eller lignende lokalanestetika (1). Oppslagsverket AHFS og databasen Micromedex angir at triamcinolonheksacetonid kan fortynnes med 0.9% natriumklorid uten konserveringsmiddel før injeksjon i lesjoner (2, 3).

Det mangler spesifikke retningslinjer for bruk av glukokortikoidinjeksjoner intra- og periaritkulært (4, 5). Forfatterne av en oversiktsartikkel om bruk av injeksjoner for behandling av smerter i store ledd konkluderer med at det ikke er mulig å rangere hvilket glukokortikoid, inkludert dose eller injeksjonsvolum, som er best egnet. Årsaken til dette er heterogenitet i både design, populasjon og utfallsmålinger i de studiene som finnes (6).

I oppslagsverket UpToDate oppgis det at glukokortikoidet vanligvis fortynnes med lidokain eller fysiologisk natriumklorid ved injeksjoner i ledd eller blødvev (4). Fortynning reduserer risiko for glukokortikoidindusert atrofi samt tendensen til "postinjection flare". Slikt oppbluss kan være relatert til uoppløste partikler (suspensjon) eller andre substanser i formuleringen. Ved tilsetting av lokalbedøvelse vil den smertestillende effekt av lokalbedøvelsen også indikere riktig plassering av injeksjonen (4).

Hvorvidt volumet av injeksjonen har en rolle i effekt og sikkerhet ved glukokortikoidinjeksjoner er lite studert (7). En randomisert kontrollert studie fant ingen forskjell i effekt eller sikkerhet ved bruk av intraartikulære injeksjoner i hofteledd på 3 ml (40 mg triamcinolon, 2 ml bupivakain) versus 9 ml (40 mg triamcinolon, 2 ml bupivakain og 6 ml sterilt vann). Hypotesen bak studien var at økt injeksjonvolum ville gi bedre distribusjonen og effekt av glukokortikoidet i leddet (8).

Ifølge preparatomtalen for Lederspan er doseringen ved bursitt normalt 10-20 mg (0,5-1 ml) avhengig av bursaens størrelse og sykdomsprosessens intensitet (1).

I en studie kartla forfatterne hvilket glukortikoid, dose, og injeksjonsvolum som blir benyttet til behandling av trokanter major smertesyndrom (tidligere kalt trokanterbursitt) blant 575 leger ved American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM). Her rapporterte 54% av legene at de brukte triamcinolon (27% brukte metylprednisolon). De mest brukte dosene av triamcinolon og metylprednisolon var mellom 21-40 mg, rapportert av 58% av legene, mens doser mellom 61- 80 mg ble rapportert av 22 %. Et injeksjonvolum (glukortikoid + lokal anastetikum + natriumklorid) på mellom 5-7 ml ble rapportert brukt hos 45% av legene, mens 31 % rapportert at de brukte et injeksjonsvolum på 3-4 ml (9).

Ved behandling av trokanter major smertesyndrom er standarddosen i UpToDate angitt å være 40 mg av metylprednisolon eller tilsvarende blandet med 5 ml 1 % lidokain (10).

Atrofi og vevsnekrose
Vi har ikke funnet litteratur som har sett på risikoforskjellen for atrofi eller vevsnekrose ved injeksjon av ufortynnet versus fortynnet triamcinolon peri- eller intraartikulært. Ifølge preparatomtalen til Lederspan er hud- og bløtdelsatrofi etter subkutan injeksjon, eller på grunn av lekkasje gjennom innstikkskanalen ved peri- eller intraartikulærinjeksjon angitt som en mindre vanlig bivirkning, det vil si en rapportert frekvens mellom 1/100 til 1/1000. I teksten angis at akkumulering av preparatet på injeksjonsstedet må unngås for å hindre mulig påfølgende forekomst av varig atrofivirkning (1).

Det advares også i preparatomtalen mot gjentatte administreringer av intraartikulære injeksjoner over lengre tid da det kan oppstå alvorlige leddskader og -atrofi med osteonekrose (1). Gjentatte injeksjoner øker også risiko for seneruptur (4). Osteoporose, muskelatrofi, aseptisk beinnekrose og seneruptur er angitt som sjeldne bivirkninger med en rapportert frekvens mellom 1/1000 - 1/10000 (1).

Ifølge UpToDate er risikoen for osteonekrose etter glukortikoidinjeksjon i ledd rapportert å være fra 0,1-3%. Det er også en hypotese om at den underliggende leddsykdommen bidrar mer i forhold til den økte risikoen for osteonekrose enn det injeksjonen i seg selv gjør (11).

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lederspan. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 11. februar 2019).
2. Snow EK, editor. Triamcinolone Hexacetonide. The AHFS Drug Information (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 9. august 2022).
3. Micromedex® 2.0 (online). Lederspan (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 14. juli 2022).
4. Roberts WN. Intraarticular and soft tissue injections: What agent(s) to inject and how frequently?. Version 23. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. juni 2022).
5. Todd DH. Bursitis: An overview of clinical manifestations, diagnosis, and management. Version 20. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 27. juli 2022).
6. Cushman DM, Bruno B et al. Efficacy of injected corticosteroid type, dose, and volume for pain in large joints: a narrative review. PM R 2018; 10(7): 748-57.
7. Choueiri M, Chevalier X et al. Intraarticular corticosteroids for hip osteoarthritis: a review. Cartilage 2021; 13(1_suppl): 122S-131S.
8. Younga R, Harding J et al. Therapeutic hip injections: is the injection volume important? Clin Radiol 2012; 67(1): 55-60.
9. Cushman DM, Teramoto M et al. Corticosteroid and local anesthetic use trends for large joint and bursa injections: results of a survey of sports medicine physicians. PM R 2021; 13(9): 962-68.
10. Canoso JJ. Greater trochanteric pain syndrome (formerly trochanteric bursitis). Version 28.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 14. april 2022).
11. Roberts WN. Joint aspiration or injection in adults: Complications. Version 15.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. februar 2022).