Frågedatum: 2022-09-08

RELIS database 2022; id.nr. 7124, RELIS Nord-Norge

Tørre øyne som legemiddelbivirkning

Fråga: En kvinne har hatt problemer med veldig tørre og smertefulle øyne og var nylig hos optiker, som avdekket sår på hornhinnene på begge øyne. Vedkommende bruker ikke linser, men lurer på om øyeplagene kan ha sammenheng med noen av legemidlene som hun bruker: Aduvanz (lisdeksamfetamin) for ADHD, Cliovelle (noretisteron, østradiol) for overgangsalderplager, Aerus (desloratadin) for pollenallergi, samt Levaxin (levotyroksin) og Armour for lavt stoffskifte. Har nylig også bruk antibiotika for urinveisinfeksjon; Selexid (pivmecillinam), Bactrim (trimetoprim/sulfametoksasol), samt Furandantin (nitrofurantoin). Mistenker også at tørr luft på arbeidsplassen kan ha betydning.

Sammanfattning: Det kan være mange årsaker til tørre øyne, og det kan trolig også i dette tilfellet være flere faktorer som spiller inn. Kvinner har generelt økt risiko for å få tørre øyne, og for mange begynner/forverres plagene under og etter menopausen. Av nevnte legemidler er det først og fremst antihistaminet (desloratadin) og HRT-preparatet som vurderes å potensielt kunne innvirke på plager med tørre øyne. Blant antihistaminene synes ikke risikoen å være spesielt stor ved bruk av desloratadin, men en behandlingspause kan eventuelt vurderes for å se om det gir noen forskjell. Når det gjelder HRT er dokumentasjonen motstridende, med rapporter om både forverring og bedring ved bruk. Hvis man ønsker å endre behandlingen for å se om det kan føre til bedring, kan man enten vurdere pause i behandlingen, bytte til preparat med mer androgen effekt eller til et lavere dosert preparat. Ved uttalte øyeplager vil vi uansett anbefale å kontakte lege for vurdering, også med tanke på om plagene kan ha sammenheng med stoffskiftesykdommen.

Svar: Tørre øyne kan ha mange årsaker
Tørre øyne kan skyldes flere forhold, og vanligst er nedsatt sekresjon av tårevæske og/eller økt fordampning fra øyeoverflaten. Årsaker til endret produksjon av tårevæske kan være aldersbetingede forandringer (atrofi), kronisk betennelse, autoimmun sykdom, genetiske faktorer eller hormonelle forandringer. Faktorer som tørt inneklima, dehydrering, bruk av kontaktlinser, økt synsbelastning på grunn av lesing eller skjermarbeid kan også medvirke (1-4). Kvinner rammes hyppigere enn menn, spesielt etter menopausen, og hos en del starter plagene i menopausen (1-5). Ifølge Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) forekommer keratokonjunktivitis sicca hos 1-2 % av befolkningen og 90% av disse er kvinner (1). Behandling av tørre øyne er generelt beskrevet i referanse 1-3 (vedlagt).

Tørre øyne som legemiddelbivirkning
Tørre øyne kan også være en legemiddelbivirkning, og er rapportert for en rekke legemidler. Dette er særlig rapportert ved bruk av legemidler med antikolinerge effekter (for eksempel antihistaminer, trisykliske antidepressiva, en del antipsykotika, antiparkinsonmidler og atropin), men er også rapportert ved for eksempel betablokkere, diuretika, SSRI og isotretinoin. Øyedråper med konserveringsmidlet benzalkoniumklorid er også angitt å kunne gi tørre øyne (1-4, 6). Nedenfor følger en kort gjennomgang av de legemidlene som oppgis brukt i dette tilfellet.

Lisdeksamfetamin (Aduvanz)
Tørre øyne er ikke oppgitt i preparatomtalen, og vi finner heller ikke at dette er nevnt som noen kjent bivirkning av lisdeksamfetamin i noen andre oppslagsverk (7-9). Sentralstimulantia nevnes heller ikke i oversiktsartikler blant legemiddelgrupper som typisk kan gi tørre øyne (2-4, 6).

Desloratadin (Aerius)
Ifølge preparatomtalen er tørre øyne rapportert med ukjent frekvens ved bruk av desloratadin (7b). Dette kan tyde på at det ikke er en bivirkning som ble oppdaget i de kliniske studiene som ligger til grunn for markedsføringstillatelsen, men at det har vært rapportert sporadisk etter at legemidlet kom på markedet. Tørre øyne er ikke nevnt ved bruk av desloratadin i internasjonale legemiddelmonografier (8b, 9b).

Antihistaminer regnes generelt for å være en legemiddelgruppe som gjennom sine antikolinerge (antimuskarinerge) effekter kan gi tørre øyne, og i en oversiktsartikkel om tørre øyne som legemiddelbivirkning er desloratadin nevnt som eksempel på et antihistamin som kan gi tørre øyne (6). Ulike antihistaminer har imidlertid litt ulike egenskaper, inkludert grad av antikolinerg virkning og penetrasjon til ulike vev. De nyere såkalte andre- og tredje generasjons anthistaminene, herunder desloratadin, har for eksempel mindre grad av antikolinerge effekter enn førstegenerasjons antihistaminene (10). Vi finner lite dokumentasjon for at bruk av akkurat desloratadin skal føre til tørre øyne i noe uttalt grad. Desloratadin er en aktiv metabolitt av loratadin, og det er motstridende dokumentasjon for hvorvidt loratadin gir økt risiko for tørre øyne (11, 12). Når det gjelder desloratadin viser forfatterne av en artikkel fra 2005 til at desloratadin i dyrestudier i svært liten grad hemmet muskarinerge reseptorer som påvirker sekresjon av spytt og tårer. De konkluderer dermed med at desloratadin ikke forventes å gi verken munntørrhet eller tørre øyne ved bruk i terapeutiske doser (13). Noen forfattere påpeker også at allergisk konjunktivitt, som ofte er årsak til bruk av antihistaminer, i seg selv muligens kan disponere for tørre øyne (12). Vi kan imidlertid ikke utelukke at enkelte pasienter kan være ekstra følsomme og utvikle tørre øyne også ved bruk av desloratadin, spesielt med tanke på at munntørrhet (som også er en antikolinerg effekt) er vist å forekomme hyppigere ved bruk av desloratadin enn ved placebo (hos 3% versus 1,9 %) (9b). Nå som pollensesongen er over kan pause i bruken kanskje avdekke om denne bidrar til tørre øye i dette tilfellet.

Levotyroksin (Levaxin)
Tørre øyne er ikke oppgitt i preparatomtalen, og vi finner heller ikke at dette er nevnt som noen kjent bivirkning av levotyroksin i andre oppslagsverk (7-9). Vi finner det heller ikke angitt for tyreoideahormoner som er utvunnet naturlig (desikkert tyreoideaekstrakt), slik som Armour Thyroid (8d). Tørre øyne kan imidlertid i noen tilfeller være assosiert med tyroideasykdom, og kan muligens bedres ved justering av behandlingen (1a,b, 5). Det kan derfor være tilrådelig å diskutere dette med legen som er ansvarlig for behandling av stoffskiftesykdommen.

Noretisteron / østradiol (Cliovelle)
I preparatomtalen angis ikke tørre øyne i tabellen over bivirkninger rapportert ved bruk av Cliovelle, men er nevnt under andre bivirkninger som har blitt rapportert i forbindelse med østrogen/progestin-behandling (7d).

Hormonendringer angis som nevnt å kunne disponere for tørre øyne, og særlig synes androgene hormoner å være assosiert med redusert forekomst av tørre øyne. Dette antas å kunne være medvirkende til den observerte kjønnsforskjellen. Virkningen av kvinnelige kjønnshormoner, og da særlig østrogen, synes å være mer omdiskutert (5, 14-16). Noen kilder nevner østrogentilskudd blant legemiddelgruppene som kan gi tørre øyne (2, 3), og enkelte studier har funnet en sammenheng mellom bruk av hormonell substitusjonsbehandling (HRT) og økt forekomst av tørre øyne. En av disse er den store kohortestudien, the Women`s Health studien, med 25 665 postmenopausale kvinner. Her var bruk av HRT assosiert med økt forekomst av tørre øyne, og da særlig ved bruk av østrogen alene. Forekomsten av tørre øyne var 9,1 % hos kvinner behandlet med rene østrogenpreparater, 6,7 % hos de som brukte østrogen/progestin-kombinasjoner og 5,9 % hos de som ikke hadde brukt HRT. For hvert tredje behandlingsår med HRT økte forekomsten av tørre øyne med 15 % (16). Det er imidlertid vanskelig ut fra slike observasjonsstudier å avgjøre om den observerte sammenhengen skyldes en direkte årsakssammenheng med legemiddelbruken, eller om det kan skyldes andre forhold. For eksempel kan man ikke sikkert utelukke at kvinnene som valgte å starte med HRT hadde økt grunnrisiko for å utvikle tørre øyne som følge av mer symptomer knyttet til hormonendringer enn kvinnene som ikke startet med HRT. Det er videre også spekulert i om bruk av HRT kan brukes for å lindre tørre øyne hos kvinner i overgangsalderen, og dette har også vært undersøk i flere studier. Dokumentasjon på området er imidlertid motstridende, og det er per nå ikke tilstrekkelig dokumentasjon til å konkludere om hvilken rolle østrogen (og progestiner) har i utviklingen av tørre øyne (14-16).

Det er dermed vanskelig å gi noen innspill til hva som er rasjonelt å eventuelt gjøre med HRT-behandlingen i aktuelt tilfelle. For å se om det kan ha noen innvirkning kan man vurdere eventuell pause i behandlingen, bytte av preparat (for eksempel til tibolon, som også har en viss androgen effekt, eller til et lavere dosert preparat som Eviana (østradiol 0,5 mg/noretisteron 0,1 mg)). Vi vil imidlertid understreke at vi ikke kan vise til dokumentasjon for at slike bytter fører til bedring av plager knyttet til tørre øyne.

Antibiotika – pivmecillinam, trimetoprim/sulfametoksazol, nitrofurantoin
Antibiotika angis generelt ikke i oversikter over typiske legemiddelgrupper som kan gi tørre øyne (1-4, 6). Tørre øyne er ikke oppgitt i preparatomtalene for disse preparatene, og vi finner heller ikke at dette er nevnt som noen kjent bivirkning av disse legemidlene i de andre oppslagsverkene vi har konsultert (7-9).

1. Norsk elektronisk legehåndbok. a) Keratoconjunctivitis sicca (Sist endret: 11. juni 2019), b) Hypotyreose. (Sist endret: 30. mai 2022). https://legehandboka.no/
2. Dry eye disease. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 22. oktober 2019).
3. Shtein RM. Dry eye disease. Version 51.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 7. april 2022).
4. RELIS database 2013; spm.nr. 3065, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
5. Sullivan DA. Tearful relationships? Sex, hormones, the lacrimal gland, and aqueous-deficient dry eye. Ocul Surf 2004; 2(2): 92-123.
6. Fraunfelder FT, Sciubba JJ et al. The role of medications in causing dry eye. J Ophthalmol 2012: 285851
7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Aduvanz, b) Aerius, c) Levaxin, d) Cliovelle, e) Selexid, f) Bactrim, g) Furadantin. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 8. september 2022).
8. Lexicomp in UpToDate. a) lisdexamfetamine, b) desloratadin, c) levothyroxine, d) thyroid extract (desiccated thyroid), e) pivmecillinam, f) trimethoprim-sulfamethoxazole (co-trimoxazole), g) nitrofuratoin: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 8. september 2022).
9. Micromedex® 2.0 (online). a) lisdexamfetamine, b) desloratadin, c) levothyroxine, d) pivmecillinam, e) trimethoprim-sulfamethoxazole (co-trimoxazole), f) nitrofuratoin: (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 8. september 2022).
10. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). Antihistamines. In: Micromedex® 2.0. https://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 8. september 2022).
11. Ousler GW, Wilcox KA et al. An evaluation of the ocular drying effects of 2 systemic antihistamines: loratadine and cetirizine hydrochloride (abstract). Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93(5): 460-4.
12. Foutch BK, Sandberg KA et al. Effects of oral antihistamines on tear volume, tear stability, and intraocular pressure. Vision 2020; 4(2): 32.
13. Howell G, West L et al. In vivo antimuscarinic actions of the third generation antihistaminergic agent, desloratadine. BMC Pharmacol 2005; 5: 13.
14. Liu C, Liang K et al. Sex hormone therapy's effect on dry eye syndrome in postmenopausal women: A meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine 2018; 97(40): e12572.
15. Sriprasert I, Warren DW et al. Dry eye in postmenopausal women: a hormonal disorder. Menopause 2016; 23(3): 343-51.
16. Schaumberg DA, Buring JE et al. Hormone replacement therapy and dry eye syndrome. JAMA 2001; 286(17): 2114-9.