Frågedatum: 2022-09-09

RELIS database 2022; id.nr. 7125, RELIS Nord-Norge

Oppbevaring av EpiPen i forbindelse med friluftsliv

Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Det gjelder en kunde som er mye ute i skog og mark og gjerne overnatter i telt over lengre periode, både vinter og sommer. Kunden er avhengige av å ha med seg EpiPen i beredskap, og oppbevarer den i en egen termos for å ha mest mulig kontroll på temperaturen. Men ved lengre perioder med svært lav/høy temperatur vil jo temperaturen i termosen også endre seg, og kanskje nå grenseverdiene for EpiPens oppbevaringsbetingelser. Kunden lurer i den forbindelse hva som er best/verst av langsom eller hurtig oppvarming/nedkjøling.

Sammanfattning: Adrenalin har ikke noen absolutte kontraindikasjoner ved akutt allergisk reaksjon, og selv for varmt eller for kaldt oppbevart preparat bør ved manglende alternativ uansett administreres. Produktet som har vært oppbevart (eller mistenkt oppbevart) utenfor angitte betingelser bør byttes med nytt produkt så snart som mulig, og en kilde angir at for kald oppbevaring av EpiPen kan skade autoinjektormekanismen. Da det ikke advares spesifikt mot bruk av Jext eller Emrade ved kjøleskapstemperaturer anser vi at disse kan være bedre alternativ turer i kalde omgivelser.

Vi finner ikke spesifikk informasjon om hva som er best av langsom eller hurtig temperaturendring, men rent generelt bør man unngå direkte oppvarming eller hard nedkjøling av legemidler som skal oppbevares i romtemperatur.

Svar: EpiPen inneholder adrenalin og ifølge preparatomtalen skal autoinjektoren oppbevares i ytterkartongen beskyttet mot lys. I tillegg skal legemidlet oppbevares ved høyst 25 grader Celsius, og skal ikke oppbevares i kjøleskap eller fryses (1a). Videre er det angitt at det regelmessig skal kontrolleres at oppløsningen er klar og fargeløs gjennom autoinjektorens vindu. Dersom oppløsningen er misfarget eller inneholder partikler (bunnfall) må autoinjektoren erstattes. Utover dette gis det ingen spesifikke forholdsregler om hastighet på temperaturendringer (1a).

I denne saken har for sammenligningsgrunnlaget har vi også undersøkt hva som angis for tilsvarende preparater med adrenalin beregnet på selvadministrering ved hjelp av autoinjektor, henholdsvis Emrade og Jext.

Emrade
For preparatet Emrade, somfinnes i doser på 0,15 mg, 0,3 mg og 0,5 mg, er det angitt at preparatet skal oppbevares ved høyst 25 grader Celsius. Preparatet skal ikke fryses, men det gis ingen spesifikke advarsler mot kjøleskapstemperaturer (1b).

Jext
For preparatet Jext som finnes i doser på 0,15 mg og 0,3 mg, er det angitt at preparatet skal oppbevares ved høyst 25 grader Celsius. Preparatet skal ikke fryses, og heller ikke for dette er det gitt noen spesifikke advarsler mot kjøleskapstemperaturer (1c).

For varmt eller for kaldt?
I en tidligere RELIS-utredning vedrørende spørsmål om EpiPen oppbevart i kjøleskap kan brukes, viste vi til at Australian Society of Clinical Immunology and Allergy (ASCIA) angir at oppbevaring under 15 grader kan skade autoinjektormekanismen til EpiPen. I forlengelsen av dette viste vi til at en mindre studie ikke fant forandringer i levert dose for fem EpiPenner etter oppbevaring 10 dager i kjøleskap. Forfatterne av studien mener derfor at hvis en nødsituasjon oppstår, og kun penner som har blitt oppbevart i kjøleskap er tilgjengelige, kan disse brukes (2). RELIS konkluderte likevel med at siden preparatomtalen angir at legemidlet ikke skal oppbevares i kjøleskap (normalt sett 2 - 8 grader Celsius), kan vi ikke utelukke at slik oppbevaring ikke kan få konsekvenser for legemidlets funksjon (2).

I en tilsvarende henvendelse fikk RELIS spørsmål om oppbevaring av henholdsvis Jext og EpiPen ved sydentur. Produsenten av Jext ble kontaktet og viste til at nåværende temperaturangivelse (oppbevares ved høyst 25°C) innebærer at produktet i all hovedsak tåler de temperaturene vi har i Europa. I områder med konstant høye temperaturer bør man oppbevare pennen svalt og/eller i normal romtemperatur i den grad det er mulig. Det er viktig å alltid ha pennen med seg, men unngå ekstreme forhold som oppbevaring i direkte sollys på en varm strand. Brukeren bør også ha med seg mer enn én penn, og med jevne mellomrom kontrollere innholdet gjennom visningsvinduet på etiketten for å forsikre seg om at væsken er klar og fargeløs. Jext skal ikke brukes dersom væsken er misfarget eller inneholder partikler (3).

En tilnærming ved spesielt høye utetemperaturer er å oppbevare produktet i en kjølebag, men siden EpiPen ikke skal oppbevares i kjøleskap (ei heller kjølebag), er det kun Jext (og nå også Emrade) hvor slik tilpassing kan gjøres (3). I forlengelsen av dette blir det da naturlig å konkludere, basert på preparatenes krav til oppbevaring, at EpiPen er mindre egnet ved opphold i kalde omgivelser enn Jext og Emrade. Så lenge en forsikrer seg om at preparatet ikke fryser, vil både Emrade og Jext være oppbevart i henhold til betingelsene, og angitt holdbarhetsdato vil være den eneste begrensing. For sikkerhets skyld bør man likevel om mulig tilstrebe at heller ikke Jext eller Emrade oppbevares ved svært lave temperaturer, men godt over frysepunktet.

Når det gjelder hastighet på temperaturendring mener vi dette er mindre relevant her, så lenge de generelle betingelsene om maksimumstemperatur og minimumstemperatur er overholdt. Rent generelt bør man unngå direkte oppvarming eller hard nedkjøling av legemidler som skal oppbevares ved romtemperatur.

Vi kan også nevne at vi har identifisert et konferanseabstract hvor forfatterne viser til et forsøk de har gjennomført på EpiPen fra Mylan. Her ble tre autoinjektorer utsatt for syv fryse/tine sykluser (12 timers varighet av hver). Temperaturene var i gjennomsnitt henholdsvis - 25,7 grader Celsius og 22,7 grader Celsius, og umiddelbart etter at den syvende syklusen ble konsentrasjonen av adrenalin i disse autoinjektorene sammenlignet med tre autoinjektorer oppbevart i romtemperatur. Forfatterne fant at innholdet i pennene som hadde gjennomgått fryse/tine-syklusene holdt det amerikanske farmakopèkravet for adrenalin (90 -115 % av oppgitt konsentrasjon) (4). Forfatterne mener at dette beviser at ved akutt behov for adrenalin, kan selv adrenalin som har vært frossent og deretter tint, benyttes. Det fremkommer ikke hvor raskt temperaturendringene fant sted (nedfrysning/opptining). Det nevnes heller ikke noe om man undersøkte hvorvidt autoinjektorene som hadde gjennomgått disse temperaturendringene fortsatt fungerte/leverte legemidler som normalt (4).

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) EpiPen b) Emrade c) Jext. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 7. september 2022).
2. RELIS database 2021; spm.nr. 14095, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no).
3. RELIS database 2016; spm.nr. 4342, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
4. Beasley BS, Ng P et al. The impact of freeze-thaw cycles on epinephrine. Selected abstracts from the wilderness medical society’s 2014 summer scientific meeting. Wilderness Environ Med 2015; 26: 94-7.