Frågedatum: 2022-10-19

RELIS database 2022; id.nr. 7166, RELIS Nord-Norge

Spasmeangina og diklofenak

Fråga: Henvendelse fra lege: Diklofenak er kontraindisert ved iskemisk hjertesykdom og perifer arteriesykdom. Gjelder det også ved spasmeangina? (Pasient med residiverende gallesteinsanfall).

Sammanfattning: Det er begrenset med dokumentasjon på hvordan diklofenak og andre NSAIDs påvirker spasmeangina. Spasmeangina er ikke spesifikt nevnt som kontraindikasjon i preparatomtalen til diklofenak. Diklofenak hemmer imidlertid produksjonen av det vasodilaterende prostaglandinet prostasyklin, og kan potensielt hemme vasodilatasjonen i koronarårene og forlenge og forverre vasospasmen. Diklofenak bør derfor kun forskrives etter en nøye nytte/risiko vurdering hos disse pasientene, eventuelt etter konferering med kardiolog da spasmeangina er et heterogent fenomen.

Svar: Spasmeangina
Spasmeangina skyldes sammentrekninger (kramper eller spasmer) av den glatte muskulaturen i veggen av en del av koronararteriene, noe som medfører midlertidig reduksjon i koronararterienes lumen med påfølgende anginasmerter i hvile. Spasmeangina er et heterogent fenomen som opptrer hos pasienter med og uten koronar aterosklerose, det kan være lokalisert til et bestemt, avgrenset område, men det er også beskrevet tilfeller av spasmer flere steder samtidig. Spasmedannelse kan også opptre i mikrosirkulasjonen (1, 2).

Mekanismen bak spasmen er antatt å være vaskulær hyperreaktivitet for flere potensielle vasokonstriktorer der det oppstår en hyperkontraksjon av den glatte muskulaturen i koronararteriene. Nitrater og kalsiumblokker er derfor brukt som behandling ved spasmeangina. Endotelet i koronarårene har også en viktig funksjon ved å regulere den vaskulære spenningen (tonus) hovedsakelig ved å frigi flere vasodilaterende substanser som prostaglandiner, nitrogenmonoksid og endotelavledet hyperpolariserende faktor. Endotelial dysfunksjon kan derfor være en predisponerende faktor for spasmeangina (2).

Bruk av NSAIDs ved spasmeangina
Spasmeangina er ikke spesifikt nevnt som en kontraindikasjon ifølge preparatomtalen til Voltaren (diklofenak) (3). Ifølge oppslagsverket UpToDate benyttes lav dose acetylsalisylsyre hos pasienter med spasmeangina og samtidig obstruktiv koronarsykdom. Ved bruk av lav dose acetylsalisylsyre vil produksjonen av tromboksan A2 hemmes i blodplatene (via COX-1), noe som hemmer blodplateaggregasjon. Det poengteres at acetylsalisylsyre generelt bør brukes med forsiktighet og kun i lav dose da acetylsalisylsyre hemmer produksjonen av det vasodilaterende prostaglandinet prostasyklin ved høye doser (via hemming av COX-2), noe som kan forverre symptomene og spasmen (1). Hvorvidt dette skjer ved inntak av høye konsentrasjoner acetylsalisylsyre er ikke bevist, men det er rapportert at frekvensen av treningsindusert angina økte etter inntak av acetylsalisylsyre (4 gram/daglig) hos pasienter med spasmeangina (4). Det er ikke vist at lav dosert acetylsalisylsyre har fordelaktig effekt hos pasienter med spasmeangina uten aterosklerose (5).

Diklofenak har en har større grad av COX-2 selektivitet versus COX-1 selektivitet, og vil kunne gi ugunstige kardiovaskulære effekter siden de vasodilaterende effektene av prostasyklin reduseres uten at man samtidig får hemmet blodplateaggregasjon (6, 7). Diklofenak er derfor kontraindisert dersom forandringer i koronararteriene har ført til iskemisk hjertesykdom som ved aterosklerose. Dersom pasienten har risikofaktorer for hjerte-karsykdom skal det utvises forsiktighet ved bruk av diklofenak (3). Ved spasmeangina, som er ansett som en midlertidig iskemisk tilstand, kan bruk av diklofenak i teorien hemme en eventuell kompensatorisk vasodilaterende effekt av prostasyklin, noe som potensielt kan forlenge og forverre vasospasmen.

1. Beltrame JF. Vasospastic angina. Version 43.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. august 2022).
2. Picard F, Sayah N et al. Vasospastic angina: A literature review of current evidence. Arch Cardiovasc Dis 2019; 112(1): 44-55.
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Voltaren. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 11. september 2019).
4. Miwa K, Kambara H et al. Exercise-induced angina provoked by aspirin administration in patients with variant angina. Am J Cardiol 1981; 47(6): 1210-4.
5. Lin Y, Chen Y et al. Impact of aspirin use on clinical outcomes in patients with vasospastic angina: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2021 Jul; 11(7): e048719.
6. Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (KUPP). Riktigere bruk av NSAIDs (brosjyre). https://legemidler.no/ (Publisert: februar 2015).
7. Schmidt M, Lamberts M et al. Cardiovascular safety of non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs: review and position paper by the working group for Cardiovascular Pharmacotherapy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2016; 37(13): 1015-23.