Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av patiromer og natriumzirkoniumsyklosilikat



Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: I de regionale helseforetakenes anbefalinger for kronisk nyresykdom inkludert anemi er Veltassa (patiromersorbitekskalsium) rangert som 1.valg og Lokelma (natriumzirkoniumsyklosilikat) som 2.valg til vedlikeholdsbehandling hos pasienter med kronisk nyresvikt som får hyperkalemi på grunn av behandling med hemmere av renin-angiotensinsystemet.

I den forbindelse har farmasøytene på sykehuset fått spørsmål om forskjeller mellom Lokelma og Veltassa med hensyn til virkning, indikasjon og bivirkninger. Kan RELIS si noe om forskjellen mellom legemidlene? Kan både Veltassa og Lokelma brukes mot hyperkalemi til dialysepasienter? Kan begge legemidlene brukes i akutt behandling av hyperkalemi?

Sammanfattning: Både patiromer og natriumzirkoniumsyklosilikat er indisert ved behandling av hyperkalemi hos voksne. Disse preparatene er ansett av Statens legemiddelverk til å være faglig likeverdige til behandling hos pasienter med hyperkalemi ved nyresvikt og hjertesvikt. Natriumzirkoniumsyklosilikat har en raskere innsettende effekt enn patiromer, og har vært brukt i akutt behandling mot hyperkalemi. Dette vil imidlertid være off-label bruk. Natriumzirkoniumsyklosilikat kan brukes hos pasienter på kronisk hemodialyse.

Svar: Indikasjon og finansiering Veltassa (patiromer) og Lokelma (natriumzirkoniumsyklosilikat) er begge gastrointestinale ikke-absorberbare kationbyttepolymerer, som bytter henholdsvis kalsium eller natrium og hydrogen for kalium, som fører til økt fekal kaliumsekresjon og senkning av serum-kalium (1, 2).

Den fulle markedsførte indikasjonen for patiromer og natriumzirkoniumsyklosilikat er behandling av hyperkalemi hos voksen, uten angivelse av årsak til denne (1, 2).

Patiromer og natriumzirkoniumsyklosilikat fikk innvilget forhåndsgodkjent refusjon til pasienter med kronisk nyresvikt som får hyperkalemi på grunn av behandling med hemmere av renin-angiotensinsystemet i henholdsvis 2018 og 2019 (3, 4). Finansieringsansvaret for både patiromer og natriumzirkoniumsyklosilikat ble overført fra folketrygd til de regionale helseforetakene 01.09.2020. Etter den siste anbudskonkurransen er gjeldene rangering fra 01.06.2022 til 31.05.2024: 1.valg patiromer 8,4 g daglig /16.8 g daglig, 2.valg natriumzirkoniumsyklosilikat 5 g daglig/10 g daglig. Anbefalingen er at alle pasienter bør bytte til anbudsvinner etter hvert nye anbud. Der andre alternativer velges skal dette begrunnes i pasientens journal (5).

I tillegg til behandling hos pasienter med hyperkalemi ved nyresvikt, ble natriumzirkoniumsyklosilikat og patiromer innført til behandling av hyperkalemi ved serumkaliumnivå lik eller høyere enn 6 mmol/l hos voksne med hjertesvikt i henholdsvis 2020 og 2022 (6, 7). Det er imidlertid ikke gjennomført anbudskonkurranse for denne bruken da det kun kan være én pris per produkt og prisen gjelder for alle godkjente bruksområder (8a, b).

Effektforskjeller
Direkte sammenlignende studier mellom patiromer og natriumzirkoniumsyklosilikat er ikke utført. Det er imidlertid gjort en match-justert indirekte sammenligning. Her er det vist at natriumzirkoniumsyklosilikat reduserer kaliumnivåer i større grad enn patiromer de første to behandlingsdagene. Det ble ikke funnet signifikante forskjeller i relativ effekt ved vedlikeholdsbehandling. Legemiddelverket har dermed konkludert med at det ikke er kliniske relevante forskjeller i effekt mellom natriumzirkoniumsyklosilikat og patiromer (3).

Akutt behandling ved hyperkalemi: Virkningsstart av patiromer inntreffer 4–7 timer etter administrering. Ifølge preparatomtalen skal patiromer ikke erstatte akuttbehandling av livstruende hyperkalemi, grunnet forsinket effekt. Legemiddelet bør administreres med 3 timers mellomrom til andre orale legemidler grunnet potensialet til å binde enkelte orale legemidler (1).

Natriumzirkoniumsyklosilikat begynner å senke serum-kaliumkonsentrasjonen allerede fra 1 time etter inntak, og normokalemi kan typisk oppnås innen 24 til 48 timer. Legemidlet kan forbigående øke pH i magesekken og bør derfor administreres minst 2 timer før eller etter orale legemidler som har pH-avhengig biotilgjengelighet (2). I UpToDate er natriumzirkoniumsyklosilikat nevnt som et alternativ for å fjerne kalium fra kroppen under akutt behandling av hyperkalemi, spesielt hos pasienter med alvorlig nyresvikt der hemodialyse ikke kan utføres raskt (9).

Dialyse
I preparatomtalen til Valtessa er der angitt at det er begrenset data om bruk av patiromer hos pasienter på dialyse. Ingen spesielle retningslinjer for dose og administrering ble anvendt for disse pasientene i kliniske studier (1).

I preparatomtalen til Lokelma er det angitt at legemidlet kan brukes hos pasienter på hemodialyse, men natriumzirkoniumsyklosilikat skal kun doseres på dager uten dialyse (2).

Bivirkninger
Majoriteten av bivirkninger rapportert fra kliniske studier med patiromer var gastrointestinale, der de hyppigst rapporterte bivirkningene var forstoppelse (6,2 %), diaré (3 %), abdominal smerte (2,9 %), flatulens (1,8 %) og hypomagnesemi (5,3 %) (1).

Natriumzirkoniumsyklosilikat er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Årsaken til dette er at natriumzirkoniumsyklosilikat er et nytt virkestoff (10). Preparatet er dermed merket med en sort trekant, men det betyr ikke at det er utrygt (11). De vanligste bivirkningene i kliniske studier er hypokalemi og ødemrelaterte hendelser (2).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Veltassa. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 25. mai 2022).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lokelma. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 21. juli 2022).
  3. Statens legemiddelverk. Metodevurderinger. Lokelma. https://legemiddelverket.no/offentlig-finansiering/metodevurderinger (Publisert: 24. mai 2019).
  4. Statens legemiddelverk. Metodevurderinger. Veltassa. https://legemiddelverket.no/offentlig-finansiering/metodevurderinger (Publisert: 01. oktober 2018).
  5. Sykehusinnkjøp. Avtaler legemidler. Kronisk nyresykdom inkl.anemi. https://sykehusinnkjop.no/avtaler-legemidler (Sist oppdatert: 27. juni 2022).
  6. Nye Metoder. Lokelma. https://nyemetoder.no/metoder/natriumzirkoniumsilikat-lokelma (Søk 18.november 2022).
  7. Nye Metoder. Veltassa. https://nyemetoder.no/metoder/patiromer-veltassa (Søk: 18. november 2022).
  8. Nye Metoder. a)Lokelma. Prisnotat (7.oktober 2020), b) Veltassa Prisnotat (16.desmeber 2021). https://nyemetoder.no/ (Søk: 18.november 2022).
  9. Mount DB. Treatment and prevention of hyperkalemia in adults . Version 53.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 17. august 2022).
  10. European Medicines Agency. List of medicinal products under additional monitoring. https://www.ema.europa.eu/en (Sist oppdatert: 26. oktober 2022).
  11. Statens legemiddelverk. Svart trekant - Kva betyr det. https://legemiddelverket.no/bivirkninger-og-sikkerhet (Sist oppdatert: 25. september 2019).