Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Utenlandsk medisin og bivirkninger



Fråga: Henvendelse fra lege: Etter et slag fikk en mann i førtiårene følgende behandling på et polsk sykehus. Han har blodtrykk litt i øvre normalområdet. Han har hodepine, og det er mulig det kan komme av toramide ut fra det lille jeg fant om dette preparatet? Er det noe grunn til å være obs på noen av disse medikamentene?

Acard 75 mg 1x1 (polsk medisin tilsvarende acetylsalisylsyre i følge nettsøk)
Atoris 20 mg 1x1 (polsk medisin tilsvarende atorvastatin i følge nettsøk)
Amlozek 5 mg 1x1 (polsk medisin tilsvarende amlodipin i følge nettsøk)
Toramide 2,5 mg 1x1 (polsk medisin, loopdiuretika, fins trolig ikke på det norske markedet)
Nebilet 5 mg 1x1 (polsk hjertemedisin på registreringsfritak, fant ikke så mye om denne)

Sammanfattning: Vi har i hovedsak sett nærmere på de to legemidlene hvor det ikke finnes tilsvarende markedsført preparat (med tilhørende norsk preparatomtale). Av pasientens behandling så bemerker vi generelt at loppdiuretika sjelden brukes for behandling av hypertensjon. I Norge er det i diuretikagruppen vanligst å bruke hydroklortiazid. Opp mot pasientens hodepine mistenker vi at betablokkeren nebivolol kan være en årsak. Om det skal prioriteres et tiltak vil vi anbefale at det vurderes gradvis (prøve)seponering av nebivolol, hvorpå eventuell annen antihypertensiv behandling, eksempelvis ACE-hemmer startes for å nå behandlingsmål. På sikt syntes det også rasjonelt å vurdere seponering av torsemid, selv om dette er et loopdiuretikum som også brukes for hypertensjon i lave doser.

Svar: Acetylsalisylsyre, atorvastatin og amlodipin kan alle skaffes via norske apotek. Vi har i vår gjennomgang derfor fokusert på de medikamentene som spørsmålsstiller ikke har identifisert tilsvarende preparat for.

Toramide 2,5 mg
Toramide inneholder som spørsmålsstiller angir torsemid/torasemid (ulike navn brukes). Ifølge oppslagsverket Micromedex er torsemid et loopdiuretikum, men det skiller seg noe strukturelt fra furosemid og bumetanid. Virkningsmekanismen er identisk, og preparatet hemmer reabsorpsjonen av natrium og klorid i nyrene. Virkningsmekanismen til lavdose torsemid for å redusere blodtrykket er imidlertid ukjent, men det er spesifisert at lave doser (2,5 til 5 mg/dag) ser ut til å gi effekt av ikke-diuretiske karakter. Torsemid er ellers rapportert å være en hemmer av aldosteron, som kan forklare noe av hemmingen av den kompensatoriske økningen av renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS). Studier har vist at 24-timers natriumutskillelse er uendret fra verdier før behandling. Blodtrykksreduksjonen som kan oppnås med langvarig lavdose behandling ser derfor ikke ut til å ha sammenheng med nettotap av ekstracellulært volum (1). Potensielle fordeler med torsemid sammenlignet med furosemid er lang halveringstid (3-6 timer), høy oral biotilgjengelighet og lavere tap av kalium og kalsium (1). Ifølge Micromedex er torsemid mer enn dobbelt så potent som furosemid. Doser av loop-diuretika som gir tilsvarende mengder natriumutskillelse i urinen er som følende: torsemid 10 til 20 mg, furosemid 40 mg og bumetanid 1 mg (1).

Hodepine er ikke spesifikt beskrevet som en kjent bivirkning av torsemid i oppslagsverket Micromedex (1).

Nebilet
Ved søk på preparatnavnet Nebilet i Micromedex får vi treff på nebivolol. Ifølge oppslagsverket er nebivolol en langtidsvirkende kardioselektiv beta-1-reseptorantagonist (2). Selv om den ikke er registrert i Norge, er legemidlet også omtalt i Norsk legemiddelhåndbok. Her er det angitt at nebivolol er den mest beta-1-reseptorselektive antagonisten. I tillegg har nebivolol en vasodilaterende effekt ved å potensere frigjøringen og effekten av endotelialt nitrogenoksid (NO). Dette kan bidra til den blodtrykkssenkende virkningen, samt redusere blodplateaggregering, men i hvilken grad dette bidrar til den kliniske effekten er usikkert (3a).

Ifølge Micromedex er insidensen av hodepine rapportert å være 6-9 % hos pasienter som bruker nebivolol. Dette underbygges ved at oppslagsverket henviser til følgende resultater fra studier (2):

  • I tre 12 ukers placebokontrollerte monoterapistudier med 1597 hypertensive pasienter, oppsto hodepine hos 9 % av pasientene behandlet med nebivolol 5 mg (n=459), 6 % nebivolol 10 mg (n=461) og 7 % nebivolol 20 til 40 mg (n=677), sammenlignet med 6 % i placebogruppen (n=205).
  • I verdensomspennende placebokontrollerte kliniske studier med 6545 pasienter var hodepine en av de vanligste bivirkningene som førte til seponering av nebivolol(0,4 %).

    • Vi legger ellers merke til at Legemiddelhåndboken viser til at nebivolol også potenserer frigjøringen av endotelialt NO. Hvorvidt det er en faktor som kan øke insidensen av hodepine er usikkert, men det kan legges til at hodepine er en kjent bivirkning av nitroglycerinpreparater som brukes blant annet ved angina (3b).

    Generelt om blodtrykksbehandling - diuretika og betablokker
    Ved mange (men ikke alle) kardiovaskulære tilstander vil medikamenter med blodtrykksregulerende virkning være indisert på grunn av den underliggende sykdommen, uavhengig av blodtrykket. Dette gjelder blant annet betablokkere og ACE-hemmere (alternativt Angiotensin II antagonister) ved gjennomgått infarkt og ved hjertesvikt. Ved alvorlig hjertesvikt med nedsatt venstre ventrikkelfunksjon vil også aldosteronantagonister og loop-diuretika oftest inngå. Generelt bør det tilbys medikamentell blodtrykksbehandling ved påvist hjerte- og karsykdom som koronarsykdom, hjerneslag, hjertesvikt, arytmi, klaffefeil og aortaaneurismer når blodtrykket er over eller lik 140/90 mmHg. Valg av preparat og dose må tilpasses underliggende tilstand og allerede igangsatt medikasjon. Når det gjelder bruk av diuretika ved hypertensjon angir nasjonal retningslinje at gruppen av diuretika omfatter hydroklortiazid (HCTZ) og andre tiazider, furosemid og kaliumsparende diuretika som amilorid, triamteren og aldosteronantagonister (spironolakton, eplerenon). Det spesifiseres at furosemid brukes ved alvorlig hjertesvikt med ødemer og ved nyresvikt, men ellers ikke i behandlingen av høyt blodtrykk (RELIS utheving (4).

    Når det gjelder sekundærforebygging etter hjerneslag angir retningslinjen at betablokker ikke har rutinemessig plass etter påvist iskemisk hjerneslag (slik som etter hjerteinfarkt) eller ved perifer karsykdom, men kan benyttes som en del av behandlingsopplegget ved hypertensjon (4).

    Referenser:
    1. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference Torsemide. In: Micromedex® 2.0. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 28. november 2022).
    2. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). Nebivolol. In: Medicines Complete. https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 6. september 2022).
    3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. a) Nebivolol b) Organiske nitrater. http://legemiddelhandboka.no/ (Søk: 16. desember 2022).
    4. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom. https://www.helsedirektoratet.no/ (Sist oppdatert: 5. mars 2018).