Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kan enalapril gi anemi?



Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Pasient med alvorlig jernmangelanemi oppdaget ved elektiv innleggelse i sykehus. Bivirkningssøk i Felleskatalogen med alle legemidlene som pasienten bruker, angir at enalapril har jernmangelanemi som mindre vanlig bivirkning. Pasienten blir utredet for mulige andre årsaker før elektiv kirurgi. Spørsmålet er om det kan være sannsynlig at enalapril kan gi alvorlig jernmangelanemi?

Sammanfattning: Enalapril kan gi anemi gjennom å redusere erytropoiesen, men er ikke kjent for å kunne gi jernmangelanemi. Enalapril kan dermed ikke utelukkes å ha bidratt til anemien, men det bør i tillegg kartlegges hvorvidt det foreligger blødninger eller en ernæringssvikt med for lavt inntak/opptak av jern.

Vi oppfordrer til at denne mistenkte reaksjonen meldes som en mistenkt bivirkning av enalapril.

Svar: Jernmangelanemi defineres som kombinasjon av anemi og jernmangel. Jernmangel defineres ved lavt ferritin (patognomonisk for reduserte eller tomme jernlagre). Beslutningsgrensen uten samtidig infeksjon er < 30 µg/L. Tomme jernlagre er definert ved ferritin < 10 µg/L. Anemi defineres ved hemoglobin (Hb) under nedre referansegrense, som er < 11,7 g/dl for kvinner og < 13,4 g/dl for menn. Jernmangel er den vanligste ernæringssvikten på verdensbasis, og den viktigste årsak til anemi i allmennpraksis (1).

Det er ikke angitt bakgrunnen for hvorfor pasienten bruker enalapril. Generelt nevner vi at anemi eksempelvis er relativt vanlig hos hjertesviktpasienter, og forekomsten øker med økende NYHA-klasse (2). Mulige årsaker til anemi his slike pasienter kan være jernmangel (kosthold), cytokiner (hemmer produksjonen av EPO), nedsatt nyrefunksjon (redusert produksjon av EPO), blodtap (antikoagulantia) eller fortynningseffekter (økt plasmavolum) 2).

I forlengelsen av dette har vi også konsultert oppslagsverket UpToDate vedrørende anemiproblematikk hos pasienter med hjertesvikt. Her diskuteres mulige medvirkende årsaker til anemi, blant annet bruk av ACE-hemmere. Ifølge oppslagsverket kan ACE-hemmere indusere anemi hos selekterte pasienter. Dette underbygges med å vise til at ACE-hemmere i noen tilfeller benyttes etter nyretransplantanasjon i den hensikt å redusere hematokrit og for å behandle erytrocytose (høyt nivå røde blodceller etter transplantasjon) (3). Selv om mekanismen ikke synes fullstendig kartlagt, gir hemming av renin-angiotensin-aldosteron (RAAS)-systemet redusert erytropoiese, men dette gir normalt ikke anemi hos pasienter uten andre komplikasjoner. På den annen side er det dokumentert reduksjon av hematokrit (og i noen tilfeller anemi) ved bruk av ACE-hemmere i et utvalg sekundære polycytemier, slik som for eksempel høydeindusert polycytemi og hypoksiassosiert polycytemi hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom (3, 4).

Effekten av ACE-hemmer på hematokrit ble undersøkt i en studie fra tidlig 2000-tall. Forfatterne brukte data fra en studie på bruk av enalapril hos pasienter med venstre ventrikkel dysfunksjon (både asymptomatisk og symptomatisk) randomisert til enten enalapril eller placebo, totalt inkluderte studien over 6000 pasienter. Pasientens hematokrit ble målt regelmessig og forfatterne kunne dermed kartlegge forekomst av nyoppstått anemi. Ett år etter randomisering var forekomsten av nye tilfeller av anemi (hematokrit under eller lik 39 %)hos menn og under eller lik 36 % hos kvinner) signifikant høyere i gruppen behandlet med enalapril (11,3 % versus 7,9 %) (3, 5).

Vi har også identifisert en metaanalyse hvor forfatterne har undersøkt risikoen for å utvikle anemi hos pasienter behandlet med enten ACE-hemmere eller AII-antagonister. Totalt ble sju studier inkludert (studien nevnt ovenfor var også inkludert). Forfatterne fant at relativ risiko for utvikling av anemi ved bruk av ACE-hemmer var 1,56 (95 % KI, 1,40 - 1,73) og de konkluderer med at det foreligger en assosiasjon mellom bruk av ACE-hemmer ( og AII-antagonister) og anemi. De anbefaler at hematologiske parameter bør følges hos pasienter som bruker legemidler i disse gruppene (6).

Hva er angitt i preparatomtalen?
Spørsmålsstiller viser til at jernmangelanemi er angitt som en mindre vanlig bivirkning av enalapril. Så vidt vi kan se angir ikke preparatomtalen jernmangelanemi, men anemi (inkludert aplastisk og hemolytisk) er angitt som en mindre vanlig bivirkning. Videre er er blant redusert hematokrit og redusert hemoglobin beskrevet som sjeldne bivirkninger (7).

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Jernmangelanemi. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 14. januar 2021).
  2. Giverhaug T. Farmakologisk behandling av hjertesvikt. Nor Farmaceut Tidsskr 2016; 124(1): 26–30.
  3. Colucci WS. Evaluation and management of anemia and iron deficiency in adults with heart failure. Version 47.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. desember 2022).
  4. Vlahakos DV, Alasfar S. Kidney transplantation in adults: Posttransplant erythrocytosis . Version 27.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. juni 2022).
  5. Ishani A, Weinhandl E et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor as a risk factor for the development of anemia, and the impact of incident anemia on mortality in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2005; 45(3): 391-9.
  6. Cheungpasitporn W, Thongprayoon C et al. Renin-angiotensin system inhibitors linked to anemia: a systematic review and meta-analysis. QJM 2015; 108(11): 879-84.
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Renitec. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. september 2021).