Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kombinasjonsbehandling med mirtazapin og escitalopram



Fråga: Henvendelse fra lege: Kan Remeron (mirtazapin) og Cipralex (escitalopram) kombineres? Det gjelder en voksen pasient med mye angstproblematikk som har brukt mirtazapin 30 mg i mange år. Ønsker i utgangspunktet å avslutte behandling med mirtazapin og starte opp behandling med escitalopram. Pasienten er imidlertid engstelig for å redusere mirtazapin. Hva er faren for serotonergt syndrom dersom pasienten blir stående en stund på kombinasjonen? Pasienten har også atrieflimmer.

Sammanfattning: Ved overgang fra mirtazapin til escitalopram anbefales det at dosen med mirtazapin reduseres fra 30 mg til 15 mg daglig når SSRI introduseres. Mirtazapin og SSRI brukes også som kombinasjonsbehandling der monoterapi ikke er tilstrekkelig. Man bør være oppmerksom på eventuelle symptomer på serotonergt syndrom selv om det finnes få rapporter på dette i litteraturen ved kombinasjon av mirtazapin og SSRI. Da pasienten har atrieflimmer anbefaler vi å konferere med kardiolog før oppstart med escitalopram.

Svar: Bytte antidepressiva
Ved bytte fra Remeron (mirtazapin) til en selektiv serotoninreopptakshemmer (SSRI) anbefaler oppslagsverket UpToDate krysstitrering, det vil si gradvis nedtrapping av mirtazapin og gradvis opptrapping av SSRIet (1). Dette kan minke risikoen for interaksjoner mellom de to medikamentene, og samtidig forhindre både seponeringssymptomer og forverring av grunnsykdommen som kan tilkomme ved brå seponering av et medikament. Krysstitrering skjer vanligvis over en periode på en til to uker, men det kan også gjøres langsommere for pasienter som har vist seg å være følsomme for bivirkninger eller seponeringssymptomer (1). Lengde på pasientens mirtazapinbehandling kan i tillegg ha noe å si for hvor lang periode mirtazapin bør trappes ned over.

I følge preparatomtalen bør seponering av mirtazapin skje gradvis for å unngå seponeringssymptomer (2). De fleste seponeringsreaksjonene er rapportert å være milde og går over av seg selv. Eksempler på seponeringssymptomene er svimmelhet, agitasjon, angst, hodepine og kvalme (2). Ved nedtrapping av mirtazapin som er brukt over tre måneder foreslår Norsk legemiddelhåndbok trinnvis nedtrapping hver annen uke i løpet av 4-8 uker. Dette bør gjøres avhengig hva som er praktisk mulig i forhold til tablettstyrke (3).

En annen kilde anbefaler følgende for konvertering fra mirtazapin til escitalopram (4):
Før dag 1: Hvis man står på mirtazapindoser over 30 mg daglig må dosen gradvis reduseres til maksimalt 30 mg daglig.
Dag 1: Reduser dosen fra 30 mg daglig til 15 mg daglig. Samtidig startes behandling med escitalopram i normal dose, dvs. 10 mg daglig.
Dag 8: Stopp behandling med mirtazapin.

Kombinasjonsbehandling med mirtazapin og SSRI
Mirtazapin og SSRI har ulik virkningsmekanisme og blir brukt i kombinasjon hos pasienter der monoterapi ikke er tilstrekkelig. Dokumentasjon for bedre effekt av kombinasjonsbehandling med antidepressiva ved depresjon er imidlertid begrenset (5).

Samtidig bruk av mirtazapin og escitalopram kan gi økt risiko for serotonergt syndrom. Det er rapportert tre tilfeller av mulig serotonergt syndrom ved kombinasjon av mirtazapin med henholdsvis paroksetin, fluoksetin og fluvoksamin, men serotonergt syndrom er til nå ikke rapportert ved kombinasjon av mirtazapin og escitalopram (6).

Bruk av escitalopram og mirtazapin hos pasienter med atrieflimmer

Escitalopram
Det foreligger ingen kontraindikasjon for bruk av escitalopram til pasienter med atrieflimmer (7). Escitalopram kan imidlertid gi en doseavhengig forlengelse av QT-intervallet, og tilfeller av QT-forlengelse og ventrikkelarytmier, inkludert torsades de pointes (TdP), er rapportert etter markedsføring (7). Escitalopram er kontraindisert ved samtidig administrering av andre legemidler som er kjent for å forlenge QT-intervallet (7). Hvis det er tegn til hjertearytmier under behandling med escitalopram bør behandlingen avsluttes og EKG utføres (7).

Mirtazapin
QT-forlengelse, TdP, ventrikulær takykardi og plutselig død er rapportert ved bruk av mirtazapin etter markedsføring, som oftest assosiert med overdose eller andre risikofaktorer for QT-forlengelse, inkludert samtidig bruk av legemidler som gir QT-forlengelse. Forsiktighet bør utvises ved kjent kardiovaskulær sykdom eller familiehistorie med QT-forlengelse, og ved samtidig bruk av andre legemidler som forlenger QT-intervallet (1).

Vurdering
Escitalopram har kjent risiko for QT-forlengelse og TdP. Mirtazapin kan også gi QT-forlengelse, men det er per i dag ikke kjent risiko for TdP ved terapeutisk bruk. Med tanke på at pasienten har atrieflimmer vil vi anbefale å diskutere bruk av escitalopram, eventuelt i kombinasjon med mirtazapin, med kardiolog, som i større grad kan vurdere risikoen spesifikt hos denne pasienten. Baseline QT-tid med ny evaluering etter oppnådd steady-state av valgt antidepressivum kan eventuelt inngå i risikokartleggingen. Blant SSRIene har sertralin, paroksetin, fluoksetin og fluvoksamin mindre risiko for å gi forlenget QT-tid og TdP enn escitalopram og citalopram (8).

Referenser:
  1. Hirsch M. Switching antidepressant medications in adults. Version 25.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. oktober 2022).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Remeron. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 1. september 2021).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Avmedisinering - Tabell 1: Forslag til nedtrapping for legemidler som bør trappes ned gradvis før seponering. http://legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 20. juni 2018).
  4. Broekema E, editor. Psychiatrinet. Mirtazapine-escitalopram. http://wiki.psychiatrienet.nl/ (Søk: 30. januar 2023).
  5. Rusch AJ. Unipolar depression in adults: Treatment with antidepressant combinations. Version 19.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 26. mars 2021).
  6. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 30. januar 2023).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 21. juni 2022).
  8. CredibleMeds Worldwide. Resources for Healthcare Professionals. www.crediblemeds.org. (Lest: 31. januar 2023).