Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bupropion/naltrekson og risiko for cerebrovaskulære hendelser



Fråga: Spørsmål fra fastlege om en pasient i førtiårene som hjelp til røykeslutt og vektreduksjon. Pasienten har fedme og vanskelig behandlbar hypertensjon. Pasienten har hatt to transitoriske iskemiske anfall (TIA) det siste året, og bruker klopidogrel, statin og et blodtrykkssenkende kombinasjonspreparat. Fastlegen spør om hvor risikoen for nye cerebrovaskluære hendelser er ved bruk av Mysimba (bupropion/naltrekson). Legen viser til en tidligere utredning fra RELIS, og lurer på om det er noe nytt.

Sammanfattning: Dersom pasienten klarer å slutte å røyke og å gå ned i vekt ved hjelp av bupropion/naltrekson, vil risikoreduksjonen når det gjelder cerebrovaskulære hendelser langt overgå en eventuell risiko ved bruk av Mysimba.
Det er sannsynlig at en overgang fra sigaretter til nikotinpreparater uten forbrenning så snart som mulig vil kunne bidra til en risikoreduksjon som overgår risikoen ved å starte med bupropion/naltrekson.

Eventuell risiko er først og fremst knyttet til fare for blodtrykksstigning i forbindelse med oppstart av bupropion. Blodtrykket bør derfor monitoreres tett de første månedene av behandlingen, og en bør vurdere å intensivere blodtrykksbehandlingen midlertidig.

Svar: Det kan være hensiktsmessig å vurdere bupropion/naltrekson til en pasient som ønsker både vekttap og røykeslutt. Bupropion er virkestoffet i Zyban, et preparat med røykeslutt som indikasjon som ikke lenger er tilgjengelig i Norge. Anbefalt vedlikeholdsdose for bupropion ved røykeslutt er 300 mg/døgn (1), som er litt lavere enn ved vedlikeholdsbehandling mot overvekt i kombinasjon med naltrekson (360 mg/døgn) (2).

Mysimba har kun godkjent indikasjon for overvekt, og legen bør være oppmerksom på at bruk for røykeslutt uten overvekt vil være utenfor godkjent indikasjon (off label). Dette innebærer at forskriveren har et ekstra ansvar når det gjelder å vurdere forsvarligheten av behandlingen og å informere pasienten om at behandlingen ikke er godkjent for denne bruken (3).

Når det gjelder risiko for arterielle vaskulære hendelser, er det viktigste å være oppmerksom på blodtrykkstigning ved opptitrering av bupropion. Hypertensive kriser er observert (2). Derfor bør blodtrykket følges regelmessig under opptrapping, midlertidig intensivering av antihypertensiv behandling bør vurderes, og man bør være forberedt på å måtte avbryte behandlingen ved stor blodtrykksstigning.

Når det gjelder naltrekson, er mesteparten av tilgjengelig dokumentasjon basert på studier ved behandling av alkohol- og opioidavhengighet, der høyere doser (50-100 mg/døgn) brukes enn i kombinasjonspreparatet Mysimba (32 mg/døgn). Cerebrovaskulære hendelser nevnes ikke blant bivirkningene av naltrekson i Lexicomp eller i preparatomtalen/SPC (4,5).

Vi har ikke funnet dokumentasjon på at preparater med bupropion og naltrekson kan knyttes direkte til økt forekomst av cerebrovaskulære hendelser.

Vektnedgang og røykeslutt viktig for risikoreduksjon
En metaanalyse publisert i 2022 viser at røykeslutt som del av sekundærprofylakse gir en 30% risikoreduksjon for ikke-dødelig hjerneslag (HR 0,70; 95% KI 0,53 til 0,90). Analysen er basert på 9 studier med 11 352 deltakere (6). Den gunstige effekten av røykeslutt på risiko for hjerneslag er bedre dokumentert og trolig vesentlig større enn eventuell risiko knyttet oppstart med bupropion/naltrekson. En bør også vurdere om overgang til nikotinsubstitusjon, for eksempel med nikotintyggegummi eller til og med snus, kan være hensiktsmessig for å få ned risikoen hos denne pasienten (7).

Vektreduksjon kan også bidrar til lavere blodtrykk (8) og dermed lavere risiko for cerebrovaskulære hendelser, men effekten på dødelighet er mindre klar enn for røyking (9).

Referenser:
  1. Lexicomp in UpToDate. Bupropion: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 24. februar 2022).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Mysimba. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 21. juni 2022).
  3. Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 62-5.
  4. Lexicomp in UpToDate. Naltrexone: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 24. februar 2022).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Naltrexone. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 25. juni 2021).
  6. Wu AD, Lindson N, Hartmann-Boyce J et al. Smoking cessation for secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2022; 8(8): CD014936.
  7. Clarke E, Thompson K et al. Snus: a compelling harm reduction alternative to cigarettes. Harm Reduct J 2019; 16: 62.
  8. Stevens VJ, Obarzanek E, Cook NR, Lee IM, Appel LJ, Smith West D, Milas NC, Mattfeldt-Beman M, Belden L, Bragg C, Millstone M, Raczynski J, Brewer A et al. Long-term weight loss and changes in blood pressure: results of the Trials of Hypertension Prevention, phase II. Ann Intern Med 2001; 134(1): 1-11.
  9. Cook NR, Appel LJ et al. Weight change and mortality: Long-term results from the trials of hypertension prevention. J Clin Hypertens (Greenwich) 2018; 20(12): 1666-73.