Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Valg av antidiabetika til pasient som tygger alle medisinene



Fråga: Henvendelse fra lege: Det gjelder en eldre pasient med psykisk utviklingshemming. Pasienten har diabetes type 2 som inntil nylig har vært kostregulert, nå stigende HBA1c 68 mmol/mol. Det planlegges oppstart med metformin, men pasienten tygger alle sine medisiner. Initial kartlegging tilsier at ingen perorale antidiabetika kan tygges. Har RELIS innspill på løsning?

Sammanfattning: Vi vurderer at tygging av metformin tabletter ikke vil endre preparatets effekt mot diabetes type 2. Vi vurderer også at det er lav risiko for lokale bivirkninger, utover vond smak, med forbehold om at hardheten på tablettene over tid kan slite på tennene. I så måte så kan delvis knusing før inntak, eventuelt knusing og utblanding i liten mengde vann før inntak være et alternativ.

Svar: For metformin er det i preparatomtalene angitt at preparatet skal svelges hel og at tablettene ikke bør tygges eller knuses. Alle variantene med metformin tilgjengelig på det norske markedet er filmdrasjerte (1 a-d). Filmdrasjering benyttes ofte i produksjon for å eksempelvis kamuflere vond smak eller lette svelging (glatt overflate) av tabletter. Til forskjell fra tabletter formulert som eksempelvis enterotabletter (beskytter virkestoff mot magesyre) eller depottabletter (forlenget frigivelse av virkestoff), vil ofte ikke knusing/deling eller tygging påvirke effekten til filmdrasjerte tabletter/kapsler i samme omfang, noe som muliggjør manipulering før administrasjon.

Knusing/tygging kan gi noe raskere henfall i magesekk med påfølgende raskere absorpsjon, men vanligvis er dette av mindre betydning for faktisk effekt. I noen tilfeller skal likevel ikke konvensjonelle tabletter (filmdrasjert eller ikke) knuses selv om virkestoffet isolert sett tåler det. Dette kan være betinget av lokale bivirkninger, slik som for bisfosfonater som kan gi sår i munnhule eller øsofagus ved knusing (1e).

Kan metformin tabletter knuses/deles?
Oslo universitetssykehus (OUS) har utarbeidet en knuse- og deleliste (2). Listen er en nyttig ressurs for å vurdere hvorvidt aktuell medisin kan manipuleres for å lette administrasjon hos pasient som ikke kan innta medisinen slik det er angitt i preparatomtalen. OUS presiserer at listen ikke må brukes uavhengig av medfølgende retningslinje, som blant annet omtaler helsepersonells ansvar når legemidlet administreres på annen måte enn hva produsenten har søkt godkjent (3). I knuse/dele-listen er det angitt at Glucophage samt Metformin Medical Valley begge kan knuses eller deles. Alternativt kan også preparatet blandes ut i en liten mengde vann. For å sikre at hele dosen blir gitt, skal beholderen etterskylles og dette vannet også drikkes (2).

I forlengelsen av det kan vi også nevne at det finnes en flytende formulering av metformin beregnet på peroral administrasjon (500 mg/ 5ml), blant annet i Storbritannia. Vi har ikke undersøkt hvorvidt preparatet kan skaffes via ordningen for godkjenningsfritak, men formuleringen tilsier at metformin i seg selv ikke gir lokal irritasjon i munn/svelg (4, vedlagt).

Vi vurderer at tygging av metformin tabletter i praksis ikke vil føre til endring av betydning for effekten for tilgjengelige tabletter på det norske markedet. Vi vurderer også at dette ikke gir utpreget risiko for lokale bivirkninger i munnhule, utover eventuell vond smak. For øvrig bør "hardheten" på tablettene vurderes, slik at ikke pasienten risikerer å skade tennene, til dette kan tablettknuser være til hjelp. Det bør sørges for at pasienten drikker et glass vann etter inntak/tygging, slik at ikke medisinrester blir sittende i tennene over tid. Metformin er ellers kjent for å gi gastrointestinale plager og opptrapping over tid kan redusere forekomst av slike bivirkninger. Inntak med måltid kan også være et tiltak for å redusere slike plager (5).

Alternativ til metformin?
Det mest intuitive forslaget er å vurdere hvorvidt GLP-1-analog administrert via daglig eller ukentlig injeksjon kan representere et alternativ (6).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Glucophage b) Metformin Medical Valley c) Metformin Orifarm, d) Metformin Sandoz e) Aledronat 70 mg. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 14. mars 2023).
  2. Oslo universitetssykehus. Knuse/dele-listen. https://ehandboken.ous-hf.no. (Sist oppdatert: 1. oktober 2022).
  3. Oslo universitetssykehus. Tabletter og kapsler - knusing og deling. https://ehandboken.ous-hf.no. (Sist oppdatert: 30. september 2022).
  4. Metformin Hydrochloride 500mg/5ml Oral Solution. https://www.medicines.org.uk/. (Sist oppdatert: 22. september 2022).
  5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Metformin. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 20. september 2021).
  6. Helsedirektoratet (2016). Nasjonal faglig retningslinje for diabetes. https://www.helsedirektoratet.no/ (Sist faglig oppdatert: 16. mars 2021).