Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Alternativer til buprenorfin depotplaster som gir mindre hudreaksjoner



Fråga: Henvendelse fra farmasøyt som har en pasient som får hudirritasjoner av Norspan og Buprefarm (buprenorfin) depotplastre. Finnes det andre alternativer som forårsaker mindre hudreaksjoner enn disse?

Sammanfattning: For det aktuelle tilfellet, anbefaler vi om mulig at det undersøkes om hudbivirkningene skyldes virkestoffet eller andre innholdsstoffer i buprenorfin depotplastrene, og om hudreaksjonene er irritativ eller allergisk betinget. Dette kan gjøres ved lappetest.

Generelt kan hyppigere bytte av plaster og rullering av applikasjonsstedet redusere hudirritasjon. Allergisk hudreaksjon kan kreve seponering, bytte til oralt opioid eller bytte til fentanyl depotplaster, som også har litt andre hjelpestoffer enn buprenorfinplastrene. Kontakteksem kan forsøkes behandlet med lokale kortikosteroider.

Svar: Informasjon i preparatomtalene
I de norske preparatomtalene for Norspan og Buprefarm depotplaster blir kløe, rødhet og reaksjon på applikasjonsstedet beskrevet som svært vanlige forekommende hudbivirkninger (>1/10). Utslett og svetting er beskrevet som vanlige bivirkninger (>1/100), tørr hud og urtikaria som mindre vanlig (>1/1000), pustler og vesikler som sjeldne til svært sjeldne (henholdsvis > 1/10 000 til <1/1000 og <1/10 000) og misfarging på applikasjonsstedet er rapportert med ukjent frekvens. Kontaktdermatitt er angitt som mindre vanlig (>1/1000) i Buprefarm sin preparatomtale og med ukjent frekvens i Norspan sin (1, 2a).

Under Forsikthetsregler angis følgende i preparatomtalen for Norspan (1): «For å minimere risikoen for utvikling av hudreaksjoner på applikasjonsstedet er det viktig å følge doseringsanvisningene. Reaksjoner på applikasjonsstedet med Norspan er vanligvis milde eller moderate hudinflammasjoner (kontaktdermatitt) og fremtrer typisk som erytem, ødem, kløe, utslett, små blemmer (vesikler) og smertefull/sviende følelse på applikasjonsstedet. Den vanligste årsaken er hudirritasjon (irritativ kontaktdermatitt), og disse reaksjonene forsvinner spontant etter at Norspan er fjernet. Pasienter og omsorgspersoner skal instrueres om å overvåke applikasjonsstedene for slike reaksjoner. Hvis det er mistanke om allergisk kontaktdermatitt bør det iverksettes relevante diagnostiske prosedyrer for å fastslå om sensibilisering har oppstått og hva som er årsaken (buprenorfin og/eller andre innholdsstoffer i plasteret).»

Generelt om hudreaksjoner
Administrasjon av legemidler transdermalt kan føre til hudbivirkninger på administrasjonsstedet, som utslett, rødhet, kløe og hevelse. Disse bivirkningene kan skyldes irritativ eller allergisk reaksjon på komponenter i plasteret (3-6). Irritativ kontakteksem er en vanlig ikke-allergisk hudreaksjon på virkestoff, metabolitter, hjelpestoffer, stoffer i limet eller fysiske faktorer som okklusjon. Vanligvis gir denne typen eksem akutte symptomer (innen 24 timer etter eksponering) som lokal rødhet, svie/brennende følelse, smerter eller mild til moderat kløe. Symptomene er ofte forbigående og de fleste pasienter kan fortsette med behandlingen (3-6).

Allergisk kontakteksem er en sjeldnere type hudreaksjon som skyldes type IV celle-mediert hypersensitivitetsreaksjon på virkestoffet eller ingredienser i plasteret. Denne typen eksem gir symmetriske lesjoner som kan spre seg og føre til kløe, rødhet, hevelser og blemmer av ulik alvorlighetsgrad. Vanligvis oppstår symptomene etter at pasienten har blitt sensibilisert for komponentene i plasteret, noe som kan ta uker til måneder å utvikle seg. I noen tilfeller kan imidlertid symptomene oppstå allerede noen timer etter eksponering (3-7).

Ifølge en oversiktsartikkel om transdermale plastre, er irritativ kontakteksem mer vanlig forekommende enn allergisk kontakteksem (4). Barn under 8 år og eldre pasienter har større risiko for å få irritativ kontakteksem, mens risikoen for å utvikle allergisk kontakteksem er lavere. Kvinner er generelt mer utsatt for allergisk kontakteksem, og viser en sterkere immunologisk respons enn menn (3).

Hva kan forsøkes når hudreaksjoner oppstår?
Flere oversiktsartikler viser til at pasientens mottakelighet for irritativ og allergisk hudreaksjon/kontakteksem kan påvirkes av flere faktorer. Risikoen for kontakteksem øker med størrelsen på plasteret, gjentatt bruk av samme påføringssted og økt behandlingstid (3-5, 7).

Ved irritativ kontakteksem
Irritativ hudreaksjon/kontakteksem kan til en viss grad forebygges ved å rullere applikasjonssted, og gjerne til områder nær lymfeknuter (3, 5). Dersom hudirritasjoner oppstår kan man forsøke å fjerne plasteret i noen dager (3). Hyppigere bytting av plaster kan bidra til å unngå irritasjon som er forårsaket av varme og fuktighet (6). Imidlertid må man være oppmerksom på at det kan være mye ubrukt legemiddel igjen i plastrene, og disse må kasseres forsvarlig (3, 6). I de aller fleste tilfeller med plasterindusert irritativ kontakteksem er det ikke nødvendig å avslutte behandlingen, så lenge symptomene holdes under oppsyn og behandles. Lokalbehandling med kortikosteroider er i enkelte tilfeller vist å redusere kontakteksemet (3, 4).

Ved allergisk kontakteksem
I preparatomtalen til Buprefarm er det oppgitt at ved tegn på lokale allergiske reaksjoner med tydelig tegn på inflammasjon skal behandlingen med buprenorfin avsluttes (2a). Slik eksplisitt anbefaling er ikke gitt i preparatomtalen til Norspan (1).

Vi har ved søk i den medisinske databasen PubMed funnet flere publikasjoner som angir at selv om en pasient kan være sensitiv overfor et legemiddel som administreres transdermalt, kan det være mulig for pasienten å tolerere samme legemiddel gitt oralt (3, 4). For buprenorfin vil det omhandle bukkal/sublingval administrasjonsform istedenfor transdermal, men her må man ta hensyn til den endrede frigjøringsprofilen av buprenorfin (5). Hvis man velger å bytte til oralt opioid, vil trolig andre opioider være mer hensiktsmessig når indikasjonen er smertelindring. Dersom transdermal administrasjon av opioid er å foretrekke, kan fentanyl depotplaster være et alternativ (5, 7, 8). Enkelte kilder angir at hudbivirkninger tilsynelatende er mindre vanlig forekommende for depotplastre med fentanyl sammenlignet med buprenorfin (4, 9). Lokalbehandling med kortikosteroider kan forsøkes for å behandle allergisk kontakteksem, men er i enkelte kilder rapportert å ikke gi tilfredsstillende effekt (5, 7).

I det aktuelle tilfellet har pasienten opplevd hudreaksjoner ved bruk av både Norspan og Buprefarm buprenorfinplaster. De norske preparatomtalene viser at disse plastrene (samt et tredje buprenorfinplaster; Bugnato) inneholder de samme hjelpestoffene i den klebende matriksen som omslutter buprenorfin, selv om mengden av disse hjelpestoffene kan variere. Norspan inneholder i tillegg kryssbundet DuroTak som er gummibasert klebemiddel. Det er også oppgitt at Norspan bruker en annen polymertype enn Buprefarm i den klebende matriksen utenfor området med aktivt legemiddel. Slik informasjon er ikke oppgitt for Bugnato (1, 2). Hvor stor betydning forskjellene i klebemiddel og polymertype har når det gjelder hudbivirkninger er uvisst.

Siden hudreaksjonene har oppstått ved bruk av flere forskjellige buprenorfinplaster, kan det tyde på at de enten skyldes virkestoffet eller andre innholdsstoffer i plasteret. Som eksempel på mulighet for reaksjon på hjelpestoff kan vi nevne at et oppslagsverk angir at kontaktdermatitt kan oppstå ved bruk av oleylalkohol, som er kjemisk beslektet med oleyloleat (10). Oleyloleat er et hjelpestoff i alle buprenorfinplastre på det norske markedet, og det kan for eksempel følgelig ikke utelukkes som en mulig årsak til pasientens hudreaksjoner (1, 2, 8).

Det kan hvis mulig være hensiktsmessig å fastslå om hudbivirkningene skyldes virkestoffet eller andre innholdsstoffer i plasteret. Dette kan gjøres ved å utføre allergitest/lappetest, som også vil kunne bekrefte om hendelsene er allergisk eller irritativt betinget. Dette vil være nyttig informasjon for å velge riktig behandling videre. Det er også verdt å merke seg at for eksempel oleyloleat ikke er oppført som hjelpestoff i depotplastrene med fentanyl (11).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Norspan. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 13. oktober 2021).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Buprefarm (Sist oppdatert: 20. januar 2022), b) Bugnato (Sist oppdatert: 5. januar 2023). https://www.legemiddelsok.no/.
  3. Ale I, Lachapelle JM et al. Skin tolerability associated with transdermal drug delivery systems: an overview. Adv Ther 2009; 26(10): 920-35.
  4. Bershow A, Warshaw E. Cutaneous reactions to transdermal therapeutic systems. Dermatitis 2011; 22(4): 193-203.
  5. Meyer-Junco L, Rea B et al. Application site reactions from the buprenorphine transdermal patch: A case Series. J Pain Palliat Care Pharmacother 2022; 36(1): 49-54.
  6. Nguyen J, Chen JK. Environmental causes of dermatitis. Immunol Allergy Clin North Am 2021; 41(3): 375-92.
  7. Hulst KV, Amer EP et al. Allergic contact dermatitis from transdermal buprenorphine. Contact Dermatitis 2008; 59(6): 366-9.
  8. RELIS database 2017; spm.nr. 12054, RELIS Vest. (www.relis.no).
  9. Wen W, Lynch SY et al. Application site adverse events associated with the buprenorphine transdermal system: A pooled analysis. Expert Opin Drug Saf 2013; 12(3): 309-19.
  10. Pharmaceutical Excipients (online). Oleyl Alcohol. In: Medicines Complete. https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 14. februar 2023).
  11. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Durogesic (Sist oppdatert: 25. april 2022), b) Fentany ratiopharm (Sist oppdatert: 24. mars 2022), c) Fentanyl sandoz (Sist oppdatert: 5. august 2022). https://www.legemiddelsok.no/.