Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Meklozin/syklizin og benign paroksysmal posisjonsvertigo



Fråga: Henvendelse fra lege: Jeg har en plan om å eventuelt undersøke om Marzine (syklizin)/Postafen(meklozin) virker mot krystallsyke (BPPV). Har funnet lite informasjon om dette ved bruk av litteratursøk. Har spurt andre leger som er positive til å bruke disse legemidlene ved BPPV, og noen sier også det brukes rutinemessig. Har dere informasjon om noen forskning, vitenskap eller litteratur angående dette?

Sammanfattning: De er svært få studier eller rapporter om bruk av meklozin/syklizin ved BPPV. Bruk av vestibulære suppressiva hos BPPV pasienter er imidlertid rapportert å være vanlig hos enkelte "emergency departments" selv om dette ikke er anbefalt i behandlingsretningslinjer.

Så langt mangler det publisert litteratur som dokumenterer at bruk av vestibulære suppressiva er effektive som primær behandling for BPPV eller kan erstatte reposisjoneringsmanøvrer. Legemidler som demper vestibulære symptomer kan likevel være nyttige som premedikasjon ved vestibulære rehabiliteringsøvelser hos pasienter som ellers ikke ville tåle disse øvelsene på grunn av ubehag og kvalme. Antihistaminer bør foretrekkes som slik premedikasjon hos de fleste pasientene.

Svar: Ved søk i nasjonal og internasjonal litteratur har vi funnet svært få studier eller rapporter om bruk av meklozin/syklizin ved benign paroksysmal posisjonsvertigo (BPPV). Meklozin ble i 1972 vist å være mer effektivt enn placebo ved behandling av pasienter med posisjonell og kontinuerlig svimmelhet av vestibulær opprinnelse (1). I en dobbelblindet studie er effekten av 25 mg oral meklozin (n=20) versus 25 mg oral diazepam (n=20) sammenlignet hos pasienter med akutt perifer vertigo ved en "emergency department". Pasientene registrerte alvorlighetsgraden av symptomene på VAS etter 30 minutter og 60 minutter. Den primære utfallsparameteren var gjennomsnittlig endring i VAS-skåre fra 0-60 minutter. Det ble ikke funnet noen forskjell i lindring av symptomer mellom disse to behandlingsformene hos disse pasientene. Da studien mangler en kontrollgruppe kan man ikke si noe om behandling med meklozin eller diazapam er mer effektivt enn ingen behandling eller annen behandling (2).

Medikamentell behandling og BPPV
I norsk elektronisk legehåndbok angis kort at medikamenter har ingen plass i behandlingen av BPPV, de forkorter ikke sykdomsforløpet og de kan gi bivirkninger. Unntaksvis kan det gis antihistaminer (syklizin/meklozin) som kvalmestillende medisin (3). Det er ikke referert til en kilde angående valg og bruk av antihistaminer.

Oppslagsverket UpToDate angir at legemidler er lite nyttige ved korte episoder av svimmelhet assosiert med BPPV, unntatt når frekvensen er svært høy. Legemidler som demper vestibulære symptomer kan likevel være nyttige som premedikasjon ved vestibulære rehabiliteringsøvelser hos pasienter som ellers ikke ville tåle disse øvelsene på grunn av ubehag og kvalme (4). Videre angis at legemidler som demper vestibulære symptomer bør forbeholdes akutte episoder som varer i minimum flere timer eller dager. Aktuelle legemiddelgrupper oppgis å være antihistaminer, fentiaziner og benzodiazepiner. Antihistaminer (meklozin, dimenhydrinat og difenhydramin) foretrekkes hos de fleste pasientene. Fentiaziner (som proklorperazin) er mer sederende og bør reserveres pasienter alvorlig plaget av oppkast. Benzodiazepiner er også sederende og gis typisk til pasienter med kontraindikasjoner for legemidler med antikolinerge bivirkninger, eksempelvis prostatisme eller glaukom. Bivirkninger utenom sedasjon er sjeldne, men fentiazinene kan gi ekstrapyramidale symptomer (5).

Bruk av reponeringsmanøvre er førstevalg ved behandling av BPPV (3-4, 6). American Academy of Otolaryngology (AAO) advarer mot bruk av vestibulære undertrykkende medisiner. Det mangler dokumentasjon for at bruk av vestibulære suppressiva er effektive som primær behandling for BPPV eller kan erstatte reposisjoneringsmanøvrer. AAO mener redusert bruk av unødvendige legemidler har flere fordeler, slik som unngåelse av bivirkninger, interaksjoner og eller at bruken gir redusert diagnostisk følsomhet fra vestibulær undertrykkelse under utførelse av Dix-Hallpike-manøvrene (6).

Selv om disse medisinene kan bidra til å redusere akutte symptomer som kvalme, behandler de ikke den underliggende patofysiologiske tilstanden direkte, og på grunn av deres komplekse virkningsmekanismer har mange et bredt spekter av bivirkninger og undertrykker ikke spesifikt det perifere eller sentrale vestibulære systemet (7).

Studier fra Australia viser at foreskriving av vestibulære suppressiva hos BPPV pasienter ved "emergency departmentes" er vanlig selv om dette ikke er anbefalt i behandlingsretningslinjer (8, 9). Som en del av Guidelines for Reasonable and Appropriate Care in the Emergency Department (GRACE) ble det i 2022 foretatt en systematisk gjennomgang av litteraturen angående nytten av medisiner i forhold til placebo, ingen behandling eller reponeringsmanøvre ved BPPV (7, 10). Forfatterne av oversiktsstudien konkluderer med at vestibulære suppressiva har en usikker effekt på symptomlindring innen 24 timer, gjentatte akuttmottak/klinikkbesøk, pasienttilfredshet, livskvalitet og uønskede hendelser (7). Veilederen GRACE-3 Acute dizzines in the emergency department fraråder bruk av vesitbulære suppressiva (10).

Referenser:
  1. Dyhrfjeld-Johnsen J, Attali P. Management of peripheral vertigo with antihistamines: New options on the horizon. r J Clin Pharmacol 2019; 85(10): 2255-63.
  2. Shih RD, Walsh B et al. Diazepam and Meclizine Are Equally Effective in the Treatment of Vertigo: An Emergency Department Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial. J Emerg Med 2017; 52(1): 23-7.
  3. Norsk elektronisk legehåndbok. Benign paroksysmal posisjonsvertigo. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 11. november 2021).
  4. Barton JJS. Benign paroxysmal positional vertigo. Version 22.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. juni 2022).
  5. Furman JM. Treatment of vertigo. Version 18.0. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 17. november 2022)
  6. Bhattacharyya N, Gubbels SP et al. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo (update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017; 156(3_suppl): S1-S47.
  7. Sharif S, Khoujah D et al. Vestibular suppressants for benign paroxysmal positional vertigo: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Acad Emerg Med 2022; doi: 10.1111/acem.14608.
  8. Neely P, Patel H, Wellings T. Benign paroxysmal positional vertigo in the emergency department: An observational study of an Australian regional hospital's acute clinical practice. Emerg Med Australas. 2021;33(6):1082-1087.
  9. Lloyd M, Mackintosh A, Grant C, et al. Evidence-based management of patients with vertigo, dizziness, and imbalance at an Australian metropolitan health service: an observational study of clinical practice. Physiother Theory Pract. 2020;36(7):818-825.
  10. Upcomming: GRACE-3 DRAFT: Guidelines for Reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): Acute dizziness in the emergency department. https://www.saem.org/search-results?keywords=bppv. (Lest: 22.mars 2023).