Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Intramuskulær administrasjon av levotyroksin



Fråga: Henvendelse fra lege: Det gjelder en pasient som har påvist malabsorpsjon av peroral levotyroksin. Pasienten har de siste årene blitt behandlet med intravenøs levotyroksin 1000 µg 1 gang ukentlig (L-Thyroxine SERB 0,2mg/ml). Pasienten er i 30-årene, yrkesaktiv og synes det er tungvint å komme på sykehuset en gang per uke for dette. Ifølge preparatomtalen kan preparatet også gis intramuskulært, men finner ikke informasjon om anbefalt dosering, maksdose per injeksjon, og konvertering fra intravenøs dose. Er det noen lokale bivirkninger ved injeksjonsstedet man bør være obs på?

Sammanfattning: Det er ingen retningslinjer eller konsensus når det gjelder dosering av levotyoksin parenteralt ved malabsorpsjon av levotyroksin. Relativ biotilgjengelighet og nøyaktig dosekonvertering mellom parenterale formuleringer er ikke fastsatt. Maks dose gitt per injeksjon intramuskulært i publiserte kasuistikker er 1000 µg ukentlig. I et tilfelle er det rapportert bruk av 1200 µg ukentlig, som medførte reversibel venstresidig svikt hos denne pasienten. Det er ikke rapportert om lokale bivirkninger ved injeksjonsstedet i tilgjengelig litteratur.

Svar: Parenteral bruk av levotyroksin
Det er mangel på konkrete retningslinjer både for dose og doseringshyppighet ved parenteral behandling. Effektiviteten og sikkerheten ved parenteral levotyoksin behandling er heller ikke vurdert i kliniske studier (1, 2). Preparater med levotyroksin til parenteral bruk er ikke markedsført i Norge (vi har ikke funnet en elektronisk utgave av preparatomtalen som pasienten bruker).

I USA er injeksjonspreparater med levotyroksin natrium godkjent ved intravenøs behandling av myksødemkoma (1, 3). Intravenøs administrasjon av levotyroksin ved myksødemkoma er også omtalt i Norsk legemiddelhåndbok (4).

Nasjonal veileder i endokrinologi angir at dersom oral/enteral administrasjon ikke er mulig eller det er grunn til å mistenke betydelig malabsorpsjon, kan intravenøst levotyroksin gis. Intravenøs dose vil oftest være omkring 75 % av den perorale dosen. Nærmere doseringsanbefalinger er ikke angitt (5).

Intramuskulær administrasjon
I Canada er både intravenøs og intramuskulær administrasjon godkjent til behandling av hypotyreoidisme når peroral behandling ikke er gjennomførbar (2, 6). Basert på medisinsk praksis er anbefalt initial parenteral dosering angitt å være mellom 48 og 74 % av den tidligere etablerte orale doseringsformen i en kanadisk preparatomtale (2). Daglig administrering bør opprettholdes til pasienten er i stand til å tolerere en oral dose og er klinisk stabil (2). Det skilles ikke mellom intravenøs og intramuskulær administrasjon ved oppgitt doseangivelse.

I følge en amerikansk kilde er intravenøs administrasjon å foretrekke fordi absorpsjonen kan være variabel etter intramuskulære injeksjoner (7). Relativ biotilgjengelighet og nøyaktig dosekonvertering mellom parenterale formuleringer er imidlertid ikke fastsatt (2, 7). I en artikkel som omtaler doseringsfrekvens ved parenteral administrasjon konkluderer forfatteren (basert på klinisk erfaring og matematiske modeller) at intramuskulære eller intravenøse injeksjoner av dosejustert T4 kan gis enten ukentlig eller to ganger per uke (8, vedlagt).

Ved litteratursøk har vi funnet noen få publiserte kasuistikker der intramuskulær administrasjon er benyttet hos pasienter, men ingen av disse omtaler overgang mellom intravenøs og intramuskulær administrasjon (9-14). Angitt initial dosering ved intramuskulær administrasjon varierer mellom 200 og 500 µg levothyroxine ukentlig, i to tilfeller ble dosen økt til 1000 µg ukentlig for å oppnå normalisering av tyroideafunksjonen (9, 14).

I kasuistikkene er det ikke rapportert om lokale bivirkninger ved injeksjonsstedet. Basert på tilgjengelig informasjon synes intramuskulært levotyroksin å være godt tolerert hos pasientene, men det er beskrevet et tilfelle av reversibel venstresidig svakhet hos en pasient under behandlingen. I dette tilfellet ble det gitt 1200 µg intramuskulært ukentlig, og symptomene forsvant med en dosereduksjon (500 µg 2 ganger ukentlig) (14).

Referenser:
  1. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Drug label information. Levothyroxine sodium injection. Piramal Critical Care, Inc. www.dailymed.nlm.nih.gov/ (Sist oppdatert: 27. desember 2022).
  2. Levothyroxine sodium for injection. https://www.fresenius-kabi.com/en-ca/documents/Levothyroxine-PM-ENG-clean-111821.pdf (Sist oppdatert: 28. juli 2021).
  3. Micromedex® 2.0 (online). Levothyroxine (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 14. mars 2023).
  4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T3.3.2.1 Myksødemkoma. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 20. september 2021).
  5. Nasjonal veileder i endokrinologi. Hypotyreose. Versjon 2.5 https://metodebok.no/ (Sist oppdatert: 3. august 2022).
  6. Lexicomp in UpToDate. Levothyroxine: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 27. mars 2023).
  7. Snow EK, editor. Levothyroxine Sodium. The AHFS Drug Information (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 14. mars 2023).
  8. Hays MT. Parenteral thyroxine administration. Thyroid. 2007 Feb;17((2)):127–9.
  9. Anderson L, Franklin J et al. Isolated thyroxine malabsorption treated with intramuscular thyroxine injections. Am J Med Sci 2009; 337(2): 150-2.
  10. Kalathil D, Rajeev S et al. Hypothyroidism treated with intramuscular thyroxine injections. Endocr Abst 2012; 28: 359.
  11. Taylor PN, Tabasum A et al. Weekly Intramuscular injection of levothyroxine following myxoedema: a practical solution to an old crisis. Case Rep Endocrinol 2015; 2015: 169194.
  12. Laycock K, Beale C, Peters C, Anderson J. Intramuscular levothyroxine: a solution to a mental health related thyroid crisis. BMJ Case Rep. 2019;12(8):e228147.
  13. Garayalde Gamboa MLÁ, Saban M et al. Treatment with intramuscular levothyroxine in refractory hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2019; 8(6): 319-23.
  14. Peynirci H, Taskiran B et al. Is parenteral levothyroxine therapy safe in intractable hypothyroidism? J Natl Med Assoc 2018; 110(3): 245-9.