Dosering utover anbefalt maksdose av lisdeksamfetamin
Fråga: Henvendelse fra fastlege: Det gjelder en voksen pasient med ADHD som har brukt Aduvanz (lisdeksamfetamin) i over 2 år. Bruker nå maksdose på 70 mg, men opplever at effekten er for kortvarig og tar derfor ofte 30 mg + 30 mg for mer kontinuerlig effekt gjennom dagen. Pasienten har også prøvd 80 mg, og opplevde da svært god og langvarig effekt, og ønsker derfor å få forskrevet dette. Hva kan man si om sikkerhet og dokumentasjon ved dose over maksdosen på 70 mg? Kan man bruke 80 mg noen dager i uka og 60 mg andre dager?
Sammanfattning: Maksimalt anbefalt døgndose lisdeksamfetamin er 70 mg. Doser utover dette er ikke undersøkt. Vi anbefaler en grundig vurdering av hvorvidt doseøkning utover 70 mg er rasjonelt, og minner om at det juridiske ansvaret er større for behandler i så tilfelle. Preparatet Elvanse kommer i flere dosestyrker enn Aduvanz og kan være et alternativ ved oppdeling av dosen.
Svar: Maksimal dose av lisdeksamfetamin hos voksne er 70 mg per døgn (1). Preparatomtalen angir at doser utover dette ikke er undersøkt. RELIS har mottatt mange henvendelser med tilsvarende problemstilling, og publiserte en oppsummerende artikkel i 2021 (2 - vedlagt). Vi har gjort oppdaterte søk i anerkjente oppslagsverk (Norsk legemiddelhåndbok, UpToDate, BMJ Best Practice, Micromedex) og i PubMed uten funn av ny relevant informasjon. Vi anbefaler å lese RELIS-artikkelen for detaljert informasjon angående forskriving av høye doser av sentralstimulerende ved ADHD (2).
Kort oppsummert er det slik at ikke alle pasienter opplever god effekt av sentralstimulerende legemidler mot ADHD-symptomer, og behandler må vurdere nøye om det er rasjonelt med videre doseøkning ved utilstrekkelig effekt på maksimal anbefalt dose. Serumkonsentrasjonsmåling av amfetamin kan være nyttig for å skille mellom farmakokinetiske og farmakodynamiske årsaker til behov for høyere doser, men vi understreker at det ikke eksisterer et terapeutisk referanseområde for amfetamin (2). Vi minner også om at det juridiske ansvaret for behandler er større ved forskriving utenfor godkjente doser. Det anbefales journalføring av vurdert effekt, bivirkninger og eventuell misbruksproblematikk for den aktuelle pasient (2).
Vi er kjent med at enkelte pasienter som tidligere har misbrukt sentralstimulerende, opplever at de ikke får den samme rusopplevelsen ved bruk av peroral behandling og terapeutisk dosering. Dette blir noen ganger tolket som mangelfull effekt av pasienten. Det er derfor viktig å utelukke at fravær av en ruslignende opplevelse ikke er årsaken til at effekten oppleves som avtakende, da dette ikke skal utløse doseøkning (3).
Oppdeling av dosen
Dersom pasienten opplever at oppdeling av dosen (30 mg + 30 mg) gir mer kontinuerlig effekt gjennom døgnet og bedre funksjonsnivå, kan en alternativ løsning for denne pasienten være å forskrive lisdeksamfetamin i form av preparatet Elvanse, som kommer i flere dosestyrker (10, 20, 30, 40, 50, 60 og 70 mg) enn Aduvanz (20, 30 og 70 mg) (4). Pasienten kan da bruke for eksempel 40 mg + 30 mg, og på den måten få forlenget effekt uten å overskride maksimal døgndose på 70 mg. Lisdeksamfetamin anbefales fortrinnsvis tatt én gang daglig om morgenen for å unngå søvnforstyrrelser. Ved oppdeling av dosen bør ettermiddagsdosen derfor tas så tidlig som mulig. Elvanse er forhåndsgodkjent kun for barn med ADHD, men for voksne som trenger dosestyrker som ikke finnes for Aduvanz kan det kan søkes om individuell refusjon (5).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aduvanz. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 26. april 2023)
- Roland PDH, Steen IL. Høye doser sentralstimulerende legemidler ved ADHD. www.relis.no (Publisert: 21. juni 2021).
- RELIS database 2022; spm.nr. 9070, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Elvanse. https://www.legemiddelsok.no (Sist oppdatert: 10. juni 2022)
- Helsedirektoratet. Lisdeksamfetamin i vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten. https://www.helsedirektoratet.no/ (Sist oppdatert: 11. april 2023)