Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Statiner og erektil dysfunksjon



Fråga: Henvendelse fra lege: Det gjelder en pasient med forhøyet kolesterol, forhøyet blodtrykk og økt risiko for hjertesykdom. Han har stått på blodtrykkssenkende medisin i flere år, og fikk for et halvt år siden også kolesterolsenkende. Det er god indikasjon for å behandle ham primærforebyggende, både hva gjelder blodtrykk og kolesterol. Pasienten ble etter oppstart med Lipitor (atorvastatin) plaget med impotens. Vi seponerte Lipitor forbigående, for å se om dette var årsaken til hans impotens, og etter seponering har han ikke hatt problemer med impotens i det hele tatt. Spørsmålet mitt er derfor om det er noe kunnskap om impotens som bivirkning av statiner, og om det er forskjell mellom de ulike statinene på hvor hyppig dette forekommer. Han bør egentlig startes opp igjen på statiner, men det er veldig forståelig at han ikke er motivert for dette.

Sammanfattning: Erektil dysfunksjon er sporadisk rapportert ved bruk av statiner, men tatt i betraktning den utstrakte bruken er dokumentasjonen svært begrenset, og det er ikke fastslått noen årsakssammenheng.

Det er ikke sterke holdepunkter for at noen av statinene i større eller mindre grad er forbundet med erektil dysfunksjon enn andre, og om det vil være hensiktsmessig å forsøke et annet statin er derfor usikkert. Basert på mulig betydning av lipofilisitet vil vi i så fall foreslå pravastatin, eventuelt rosuvastatin.

Vi oppfordrer om at tilfellet meldes som mistenkt bivirkning til RELIS.

Svar: Ulike seksuelle bivirkninger, deriblant erektil dysfunksjon, er sporadisk rapportert ved bruk av statiner (1, 2). Tatt i betraktning det høye antallet pasienter som på verdensbasis bruker statiner er det imidlertid lite spesifikk dokumentasjon å finne, noe som tyder på at denne type bivirkninger trolig ikke er spesielt hyppig forekommende.

En utfordring ved å undersøke om og i eventuelt hvilken grad erektil dysfunksjon kan være kausalt assosiert med statinbruk er at hypertensjon, hyperlipidemi og kardiovaskulær sykdom i seg selv er risikofaktorer for å utvikle tilstanden (3). I tillegg kan også flere legemidler som hyppig brukes sammen med statiner gi erektil dysfunksjon, som betablokkere og diuretika (4).

Nedenfor følger en oppsummering av dokumentasjon på erektil dysfunksjon ved bruk av atorvastatin og andre statiner i preparatomtaler og oppslagsverk over legemiddelbivirkninger, samt relevante artikler som fremkommer ved søk i PubMed.

Preparatomtaler og oppslagsverk
Den norske preparatomtalen til atorvastatin nevner ikke erektil dysfunksjon eller andre former for nedsatt seksuell funksjon som kjent bivirkning. Vi finner heller ikke dette omtalt i oppslagsverk som Clinical Pharmacology eller Lexicomp (5, 6). Til sammenlikning oppgis erektil dysfunksjon som bivirkning med ukjent frekvens i preparatomtalen til simvastatin og fluvastatin, mens preparatomtalen for pravastatin nevner seksuell dysfunksjon som mindre vanlig (1/1000 til 1/100) bivirkning, uten at det spesifiseres noe nærmere (1). Disse forskjellene mellom de respektive statinenes preparatomtaler er ikke ensbetydende med reelle forskjeller i forekomst av erektil dysfunksjon som en potensiell bivirkning.

Vi kan for øvrig heller ikke se at atorvastatin har et interaksjonspotensiale som tilsier mulig økt effekt av andre legemidler som er kjent for å kunne gi erektil dysfunksjon (for eksempel betablokkere og diuretika som nevnt over), gjennom å for eksempel påvirke metabolismen av slike legemidler (1, 6).

Oppslagsverket UpToDate nevner ikke erektil dysfunksjon eller andre seksuelle bivirkninger i sin generelle omtale av statiner (7). Et annet oppslagsverk oppgir, dog med henvisning til ulike preparatomtaler, at det for flere av statinene er rapportert om blant annet forandring eller tap av libido, seksuell dysfunksjon, erektil dysfunksjon og impotens (2).

Micromedex henviser i monografien til simvastatin til en eldre publikasjon som beskriver fem menn som utviklet impotens innen én uke etter oppstart eller doseøkning av simvastatin. Etter seponering var normal seksuell funksjon tilbake innen én uke. To av pasientene ble re-eksponert for simvastatin, og utviklet da impotens på nytt som igjen gikk tilbake innen én uke etter seponering. Alle de fem pasientene hadde koronar hjertesykdom. To av dem brukte kun acetylsalisylsyre, og for de tre resterende var ikke annen legemiddelbehandling oppgitt (8). Vi har ikke klart å gjenfinne originalartikkelen.

Litteratursøk
Vi har ved søk i PubMed ikke funnet noen kasusrapporter som spesifikt beskriver erektil dysfunksjon som mulig bivirkning av atorvastatin eller andre statiner.

Noen få publikasjoner basert på bivirkningsrapporter beskriver en mulig assosiasjon mellom statinbruk og erektil dysfunksjon. Vi kan blant annet nevne en fransk studie fra 2009 der forekomst av erektil dysfunksjon ved bruk av statiner ble undersøkt gjennom disproporsjonalitetsanalyser med utgangspunkt i spontanrapporterte bivirkningsmeldinger i den franske bivirkningsdatabasen. Blant 4471 rapporter på statiner var erektil dysfunksjon oppgitt som bivirkning i 51 meldinger (1,1 %). Til sammenlikning var erektil dysfunksjon rapportert i 431 meldinger av totalt 106 214 uten eksponering for statiner (0,4 %). Assosiasjonen var signifikant, det vil si flere meldinger enn statistisk forventet, for atorvastatin, simvastatin og rosuvastatin, men ikke for pravastatin og fluvastatin. Det ble justert for blant annet hypertensjon, kardiovaskulær sykdom og bruk av legemidler kjent for å gi erektil dysfunksjon, som betablokkere, antidepressiva og fibrater. Tid mellom oppstart av statinet og når erektil dysfunksjon oppstod var kjent i 19 av tilfellene, og var gjennomsnittlig 62 dager (median 29 dager). I over halvparten av tilfellene oppnådde pasientene bedring etter seponering, og hos fem pasienter oppstod erektil dysfunksjon på nytt ved re-oppstart (9).

En eldre studie basert på en spørreundersøkelse blant 339 menn med primær hyperlipidemi viste at impotens forekom hyppigere i pasientgruppen som ble behandlet med lipidsenkende legemidler (12,5 %) enn i en alders-matchet kontrollgruppe (5,6 %). Odds ratio for impotens ved bruk av statiner var 1,46, og lå på samme nivå som ved bruk av fibrater. Pasienter med eksisterende kardiovaskulær sykdom var ekskludert fra studien (10).

Mekanisme
Enkelte forfattergrupper nevner at en mulig mekanisme bak eventuell statinindusert erektil dysfunksjon kan være blokkering av HMG-CoA-reduktase på en tidlig trinn i kolesterolsyntesen og dermed reduksjon i dannelsen av testosteron (9, 11). Dette synes imidlertid å hovedsakelig være basert på teoretiske betraktninger, og det er få holdepunkter i litteraturen for at statiner gir betydelig påvirkning på testosteronnivå hos mennesker. Vi kan i den sammenheng nevne en Cochrane-gjennomgang fra 2021 der effekt av atorvastatin på testosteronnivå ble undersøkt. I sammenslåtte data fra seks randomiserte kontrollerte studier med til sammen 265 deltakere ble det ikke funnet signifikant påvirkning av testosteronnivå ved bruk av atorvastatin. Såkalt «certainty of evidence» ble imidlertid rangert som lav til svært lav (12).

Det er også foreslått at lipofile statiner kan virke sentralt eller indusere perifer nevropati i penis. Forfatterne av den overnevnte franske studien antyder i så måte at risiko for å utvikle erektil dysfunksjon kanskje kan være lavere ved bruk av pravastatin, som er mindre lipofil enn for eksempel simvastatin (9). Både simvastatin, fluvastatin, lovastatin og atorvastatin regnes for å være lipofile statiner, mens pravastatin og rosuvastatin er hydrofile (13). Vi understreker at dette er spekulasjoner, og at det ikke finnes data som underbygger det.

Statiner og forbedring av seksuell funksjon
Avslutningsvis nevner vi at statiner også har vært forsøkt som behandling for erektil dysfunksjon, med tilsynelatende vellykket resultat i flere tilfeller (11, 14). Faktisk omhandler hovedtyngden av publikasjoner på erektil dysfunksjon og statiner nettopp statiner som potensiell behandling for tilstanden, og ikke som mulig årsak. Foreslåtte mekanismer er blant annet knyttet til statiners forbedring av endotelfunksjon, økning i nitrogenoksid og gunstige effekter på oksidativt stress (11).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) A) Lipitor (Sist oppdatert: 2. mai 2023), B) Zocor (Sist oppdatert: 2. september 2021), C) Lescol Depot (Sist oppdatert: 24. mars 2023), D) Pravastatin Sandoz (Sist oppdatert: 31. oktober 2019). https://www.legemiddelsok.no/
  2. Snow EK, editor. HMG-CoA Reductase Inhibitors General Statement. The AHFS Drug Information (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Lest: 4. juni 2023).
  3. Rosen CR, Khera M. Epidemiology and etiologies of male sexual dysfunction. Version 31.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 25. august 2022).
  4. Patel JP, Lee EH et al. Evaluation and management of erectile dysfunction in the hypertensive patient. Curr Cardiol Rep 2017; 19(9): 89.
  5. Clinical Pharmacology database. Atorvastatin. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Lest: 6. juni 2023).
  6. Lexicomp in UpToDate. Atorvastatin: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 6. juni 2023).
  7. Rosenson RS. Statins: Actions, side effects, and administration. Version 91.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 22. mai 2023).
  8. Micromedex® 2.0 (online). Simvastatin (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 31. mai 2023).
  9. Do C, Huyghe E et al. Statins and erectile dysfunction: results of a case/non-case study using the French Pharmacovigilance System Database. Drug Saf 2009; 32(7): 591-7.
  10. Bruckert E, Giral P et al. Men treated with hypolipidaemic drugs complain more frequently of erectile dysfunction (abstract). J Clin Pharm Ther 1996; 21: 89-94.
  11. Kostis JB, Dobrzynski JM. Statins and erectile dysfunction. World J Mens Health. 2019; 37(1): 1–3.
  12. Shawish MI, Bagheri B et al. Effect of atorvastatin on testosterone levels. Cochrane Database Syst Rev 2021; 1(1): CD013211.
  13. Climent E, Benaiges D et al. Hydrophilic or lipophilic statins? Front Cardiovasc Med 2021; 8: 687585.
  14. Su H, Ma C et al. Impact of atorvastatin on erectile dysfunction: A meta-analysis and systematic review. Andrologia 2022; 54(6): e14408.