Bivirkninger og risiko ved ketamin i behandling av depresjon
Fråga: En fastlege spør om hva man vet om effekt og bivirkninger mot behandlingsresistent depresjon. Hvilken fare er knyttet til denne behandlingen?
Sammanfattning: Randomiserte studier har vist at ketamin og esketamin har effekt på behandlingsresistent depresjon og selvmordstanker. Det er flere bivirkninger og forsiktighetsregler, hvor misbruk med eventuell påfølgende nevrotoksiske effekter utgjør den mest alvorlige risikoen.
Svar: Vi viser til UpToDates omfattende gjennomgang av dokumentasjon på effekt og bivirkninger (1). Deres utredning kan oppsummeres slik:
Ketamin er en racematisk blanding av to enantiomerer, S-ketamin (esketamin) og R-ketamin. Det kan brukes ved behandlingsresistent, alvorlig unipolar depresjon uten psykotiske symptomer når pasienter har mislykkes eller pasienten har avslått andre indikerte behandlinger. Ketamin eller esketaminbehandling bør startes og monitoreres av psykiater med godt kjennskap til både pasienten og behandlingsformen.
Mekanismen for de raske antidepressive effektene av ketamin eller esketamin er ikke kjent, men flere studier antyder at ketamin har en affinitet for flere reseptorer.
Randomiserte studier har vist at intravenøst ketamin og intranasalt esketamin raskt kan forbedre behandlingsresistent depresjon, inkludert selvmordstanker. Bivirkninger oppstår hyppigere hos pasienter behandlet med ketamin enn placebo eller aktive kontroller. Kortsiktige bivirkninger inkluderer dissosiasjon, psykotomimetiske effekter og kardiovaskulære endringer som økt systolisk og diastolisk blodtrykk i tillegg til økt puls. De fleste av disse bivirkningene forsvinner raskt. Ketamin kan imidlertid virke som et rusmiddel og kan bli misbrukt eller brukt som et illegalt rekreasjonsmiddel. Ketaminmisbruk er også assosiert med nevrotoksisitet og blæredysfunksjon.
Bivirkninger som forekommer minst dobbelt så ofte med intranasalt esketamin i kombinasjon med antidepressiva, sammenlignet med placebo i kombinasjon med antidepressiva, inkluderer angst, økt blodtrykk, dissosiasjon, svimmelhet, kvalme, sedasjon og svimmelhet. Det antas at langvarig og gjentatt bruk av esketamin kan potensielt føre til bivirkninger som er sett ved langvarig og gjentatt bruk av ketamin.
Indikasjon
Vi vil presisere at det bare markedsføres ett esketaminpreparat (Spravato) i Norge som er godkjent for behandling av depresjon. Indikasjonen er behandlingsresistent klinisk depresjon som ikke har respondert på minst 2 forskjellige behandlinger med antidepressiver i den pågående moderate til alvorlige depressive episoden. Det kan også brukes når klinisk vurdering tilsier at det foreligger en psykiatrisk nødsituasjon. Esketamin kan da brukes i kombinasjon med oral antidepressiv behandling, som akutt korttidsbehandling for rask reduksjon av depressive symptomer (2).
For pasienter som ikke faller inn under dette, og bruk av andre ketamin- eller esketaminpreparater må regnes som utprøvende behandling utenfor godkjent indikasjon (off label). Leger har andledning til å bruke legemidler utenfor godkjent indikasjon dersom det vurderes som forsvarlig og mer hensiktsmessig enn annen, godkjent behandlign. Det innebærer i så fall et ekstra ansvar for forskriver. Pasienten må informeres om at behandlingen ikke er godkjent (3).
Andre tiltak
Før ketamin eller esketamin forsøkes, forutsettes at annen behandling, både med andre antidepressiver, antipsykotika, stemningsstabiliserende midler og ikke-farmakologiske tiltak er forsøkt og vurdert som utilstrekkelige eller ikke virksomme.
- Thase M, Connolly R. Ketamine and esketamine for treating unipolar depression in adults: Administration, efficacy, and adverse effects. Version 11.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 1. september 2022).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Spravato. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: Desember 2022).
- Raknes G. Utenfor etiketten? Tidsskr Nor Legeforen 2018; 31.