Østrogen/noretisteronplaster sammen med hormonspiral som har ligget inne i fem år

Fråga: Spørsmål fra fastlege om kvinne med betydelige menopausale symptomer. Hun har hatt inneliggende levonorgestrel uterininnlegg (Mirena) i 5 år. Amenore siste 3-4 år. Siste halvår brukt østradiolplaster (Estradot) med god effekt. Pasienten ønsker å beholde spiral noen år til på indikasjonen prevensjon, uten å bytte. Redd for graviditet, tenker amenore kan henge sammen med spiral og ikke nødvendigvis menopause. Hormonprøver forteller som vanlig lite, svinger fremdeles noe, selv om det er menopausalt preg på verdiene. Er det noe i veien for å gi henne Estalis (østradiol/noretisteron) plaster mens hun beholder "utgått" hormonspiral for prevensjon?

Sammanfattning: Progestagendosen av Mirena som har ligget inne i mer enn fem år regnes ikke som tilstrekkelig endometriebeskyttende ved østrogenbehandling i menopausen. Tillegg av kombinasjonsplaster med fast dose østradiol og noretisteron vil gi amenore og relativt høy progestineksponering (to ulike progestiner).

Vi vurderer det som mest hensiktsmessig å skifte hormonspiralen og gi tillegg av rent østrogenpreparat, for eksempel i plasterform dersom en vil ha både god prevensjonseffekt og god effekt mot menopauseplager.

Svar: For kvinner med intakt livmor, er det viktig at enhver østrogenbehandling kombineres med progestagen for å beskytte endometriet mot ukontrollert vekst og i verste fall uteruskreft. Dette kan gjøres ved å kombinere et rent østrogenpreparat med intrauterint progestagen (hormonspiral/Mirena), eller ved å bruke et østrogen/progestagen kombinasjonpreparat (for eksempel Estalis-plaster).

Hva har vi sagt tidligere?
RELIS har nylig utredet lignende problemstilling (1). Her skrev vi blant annet:

Høydose levonorgestrel spiral (Mirena) har antikonseptiv effekt i åtte år, men brukt ved indikasjon idiopatisk menoragi eller som endometriebeskyttelse ved samtidig østrogenbehandling hos postmenopausale kvinner varer effekten kun i fem år. ..... Lavdose levonorgestrel spiral, slik som Kyleena har kun indikasjon antikonsepsjon, og er ikke godkjent som endometriebeskyttelse ved menopausal hormonterapi (MHT)

For å sikre tilstrekkelig endometriebeskyttende effekt og tilstrekkelig prevensjonseffekt, kan det være mest hensiktsmessig å skifte ut hormonspiralen. Pasienten har nylig startet med østrogensubstitusjon og kan være relativt tidlig i perimenopausen, med mulig utsikt til langvarig behandling mot menopausale plager. Hun vil da kunne bruke østradiolplaster i inntil ytterligere fem år uten tillegg av progestagen.

Dersom det vurderes som forsvarlig til tross for høy alder med tanke på risiko for arteriell og venøse tromber, kan et alternativ være lavdoserte p-piller en periode før hun eventuelt går over til sekvensielt østrogen/progestagenpreparat. Hormonspiralen tas ut. Dette vil gi effekt effekt mot menopauseplagene i tillegg til prevensjonseffekten. Hun vil i så fall få bortfallsblødninger inntil hun eventuelt starter med ikkesekvensielt kombinasjonspreparat.

Tillegg av kombinasjonsplaster
Bruk av sekvensiell østrogen/gestagen plaster (slik som Estalis) i tillegg til fortsatt bruk av hormonspiral for antikonseptiv effekt vil høyere progestagendose enn ved hver enkelt av dem, selv om spiralen har ligget inne i mer enn fem år. Det vil gi amenore og tilstrekkelig effekt på endometrie.

Estalis har et mye mindre dosespenn da det kun finnes som 50 µg østradiol/250 µg noritisteron 24 timer. Estradot kan doseres fra 25 µg/24 timer til 100 µg/24 timer opp i mot å gi økt tilførsel av østrogen ved fortsatt betydelige menopausale plager.

Referenser:

1. RELIS database 2023; spm.nr. 9327, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Estradot, Estalis. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: Lest 16. juni 2023).