Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Samtidig bruk av flukonazol og escitalopram



Fråga: Henvendelse fra sykepleier: Kan Diflucan (flukonazol, 150 mg ukentlig) kombineres med Cipralex (escitalopram, 10 mg daglig)? Pasienten har brukt flukonazol én gang ukentlig i over 5 år på grunn av tilbakevennende candida vaginitt. Lokal behandling med Canesten (klotrimazol) er ikke tilstrekkelig. Pasienten bruker også metoprolol (25 mg daglig) mot ekstrasystoler. Har hatt normal EKG med denne behandlingen.

Sammanfattning: Samtidig bruk av flukonazol og escitalopram kan øke serumkonsentrasjonene av escitalopram og risikoen for forlengelse av QT-tiden. Den kliniske relevansen er ukjent, men med tanke på pasientens tidligere ekstrasystoler, bør andre behandlingsalternativer vurderes. Flukonazol bør kun brukes ved påvist candida vaginitt som ikke kan behandles på annen måte. Andre SSRI-preparater foruten om citalopram og escitalopram har mindre effekt på forlengelse av QT-tiden. Ved samtidig bruk anbefales oppfølging med QT-tid-målinger før og etter oppstart.

Svar: Flukonazol har en hemmende effekt på enzymene CYP2C19 og CYP3A4, som er involvert i metabolismen av escitalopram (1, 2). Samtidig bruk av escitalopram og flukonazol kan dermed teoretisk sett resultere i økte serumkonsentrasjoner av escitalopram og dermed økt risiko for bivirkninger (2-7).

Både escitalopram og flukonazol har en påvirkning på forlengelse av QT-intervallet i hjertet. Teoretisk sett kan kombinasjonen av disse legemidlene føre til additive effekter på forlengelse av QT-intervallet og øke risikoen for ventrikulære arytmier, inkludert torsades de pointes, og i alvorlige tilfeller plutselig død (3, 7, 8).

Hva sier ulike interaksjonsdatabaser?
Betydningen av samtidig bruk av flukonazol og escitalopram med hensyn til økt risiko for bivirkninger er vanskelig å forutsi nøyaktig. Interaksjonsdatabaser gir forskjellige anbefalinger når det gjelder å bruke disse legemidlene sammen. Noen databaser fraråder kategorisk samtidig bruk av flukonazol og escitalopram (2), mens andre peker på at risikoen for uønskede effekter kan være doseavhengig (4-7).

Ifølge en kilde er det ikke forventet at serumkonsentrasjonen av escitalopram øker før flukonazoldosen oppnår 100 mg daglig (5). Imidlertid angir en annen kilde at escitalopramdosen bør begrenses til 10 mg daglig ved samtidig bruk med CYP2C19-hemmere som flukonazol (6). To av de interaksjonsdatabasene vi har sjekket, foreslår tiltak som hyppigere overvåking av pasienten ved å måle QT-tiden før og etter oppstart av escitalopram i kombinasjon med flukonazol (3, 7). En annen kilde antyder at det kan være lurt å velge andre SSRI-preparater enn citalopram og escitalopram, da de har vist seg å ha mindre effekt på forlengelse av QT-tiden (3).

Samtidig bruk av flukonazol og escitalopram – er det greit?
RELIS har tidligere besvart lignende spørsmål om samtidig bruk av escitalopram og flukonazol. Vi har tidligere konkludert med at denne kombinasjonen kan føre til økte serumkonsentrasjoner av escitalopram og økt risiko for forlengelse av QT-tiden. Imidlertid er den kliniske relevansen av denne interaksjonen fortsatt ukjent. Hvordan man håndterer denne potensielle interaksjonen bør vurderes ut ifra doser som brukes, behovet for gjentatt dosering av flukonazol og om det finnes andre mulige behandlingsalternativer. Det er verdt å merke seg at engangsinntak av flukonazol ved samtidig bruk med escitalopram anses som akseptabelt (8-10).

I dette konkrete tilfellet bruker pasienten doser av både escitalopram og flukonazol som betraktes som lave. Den samlende risikoen for QT-forlengelse vil imidlertid være avhengig av eventuelt andre risikofaktorer hos pasienten som hjertesykdom, stoffskiftesykdom og elektrolyttforstyrrelser og høy alder (9). Med tanke på pasientens historie med ekstrasystoler, anbefaler vi derfor at samtidig bruk av disse medisinene unngås hvis det er mulig.

Hvis det likevel blir besluttet å gi flukonazol sammen med escitalopram, er det viktig å informere pasienten om at det er nødvendig å kontakte helsepersonell umiddelbart hvis symptomer som kan indikere torsades de pointes oppstår. Disse symptomene kan inkludere svimmelhet, ørhet, besvimelse, hjertebank, uregelmessig hjerterytme, tungpustethet eller nærsynkope.

Referenser:
  1. PharmGKB. Escitalopram Pathway, Pharmacokinetics. https://www.pharmgkb.org/ (Søk: 6. Juli 2023).
  2. Micromedex® 2.0 (online). Drug Interactions. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 25. mars 2021).
  3. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 25. mars 2021).
  4. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (Søk: 25. mars 2021).
  5. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 25. mars 2021).
  6. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 25. mars 2021).
  7. Drug Interactions Checker (USA). https://www.drugs.com/drug_interactions.html (Søk: 25. mars 2021).
  8. RELIS database 2021; spm.nr. 6508, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  9. RELIS database 2020; spm.nr. 12921, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  10. RELIS database 2016; spm.nr. 11102, RELIS Vest. (www.relis.no)