Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Rimegepant i kombinasjon med triptan



Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Ved migreneanfall bruker kunden Vydura (rimegepant), noe som reduserer varigheten på anfallet, men det er ikke bestandig Vydura tar hodepinen godt nok. Kan kunden kombinere Vydura med et triptan, eventuelt vente et par timer mellom tablettene hvis ikke Vydura har nok effekt?

Sammanfattning: Vi har ikke funnet advarsler mot samtidig bruk av rimegepant og triptaner. Det mangler imidlertid studier som har undersøkt effekt og sikkerhet ved samtidig bruk av rimegepant og triptaner hos migrenepasienter. Samtidig bruk av rimegepant og et triptan kan potensielt øke risikoen for bivirkninger på grunn av delvis overlappende virkningsmekanisme.

Basert på dokumentasjon som foreligger er triptaner å foretrekke fremfor rimegepant i behandling av akutte migreneanfall. Ved manglende effekt av ett triptan bør det normalt sett forsøkes med ett annet triptan. Ved akutte migreneanfall er rimegepant foreløpig sett på som et alternativ til pasienter som ikke har effekt eller ikke bør bruke triptaner. Risikoen og fordelene ved samtidig behandling bør vurderes av lege hos hver enkelt pasient.

Svar: Rimegepant Rimegepant er en kalsitoningenrelatert peptid (CGRP)-antagonist som ble markedsført i Norge i november 2022. Rimegepant er godkjent både som anfallsbehandling (med og uten aura) og som forebyggende behandling av episodisk migrene ved minst fire migreneanfall i måneden. Legemidlet har foreløpig ikke fått forhåndsgodkjent refusjon (1). Rimegepant tolereres generelt godt med kvalme som den vanligste bivirkningen. Overfølsomhetsreaksjoner (hovedsakelig utslett og dyspné) har oppstått i sjeldne tilfeller, men mer alvorlige bivirkninger er ikke rapportert (1, 2). Legemidlet har imidlertid vært kort tid på markedet og er det første legemidlet med denne virkningsmekanismen, og fullstendig bivirkningsprofil er dermed ikke fullt ut kjent.

Produsenten angir at rimegepant for akutt behandling av migrene med og uten aura hos voksne ble undersøkt i tre randomiserte, dobbeltblindede, placebo-kontrollerte studier. Pasientene ble i studiene bedt om å behandle migrene der hodepinesmerten var av moderat til kraftig intensitet. Anfallsmedisiner (f.eks. NSAIDs, paracetamol og/eller et antiemetikum) var tillatt 2 timer etter første behandling. Andre former for anfallsmedisiner, slik som triptaner, var ikke tillatt innen 48 timer etter første behandling. Halveringstiden til rimegepant er anslått å være ca 11 timer. Etter 48 timer vil rimegepant være tilnærmet eliminert fra kroppen (1).

Effekten av rimegepant som en profylaktisk behandling av migrene ble evaluert i en randomisert, dobbeltblindet, placebo-kontrollert studie (studie 4). Pasientene fikk lov til å bruke andre akutte behandlinger mot migrene (f.eks. triptaner, NSAID-preparater, paracetamol, antiemetika) etter behov (1). Studieprotokollen angir ikke et spesifikt tidsintervall mellom inntak av rimegepant og eventuelt andre akutte behandlinger mot migrene (3).

Anfallsbehandling
NSAIDS og eventuelt paracetamol er førstevalg ved anfallsbehandling av milde til moderate migreneanfall. Ved moderate til alvorlige anfall er det imidlertid ofte behov for behandling med triptaner. For residiverende langvarige anfall, eller anfall etter uvirksom behandling med triptaner, kan kombinasjonen av triptan pluss naproksen være effektiv (4). Kombinasjonen av sumatriptan og naproksen ble vist å ha bedre effekt (2-timers smertefri respons 32 %) enn den samme dosen av enten sumatriptan (23 %) eller naproksen (16 %) alene (5). Hvilken rolle rimegepant bør ha ved anfallsbehandling er foreløpig ikke omtalt i norske eller utenlandske behandlingsretningslinjer.

Rimegepant og triptaner
Det er som vi kan se ikke undersøkt hvorvidt kombinasjonsbehandling med rimegepant og et triptan vil ha merverdi fremfor monoterapi ved anfallsbehandling hos migrenepasienter. Det mangler også foreløpig studier som direkte sammenligner effekten av rimegepant og triptaner i monoterapi ved akutte migreneanfall, men forfatterne av en metaanalyse som indirekte sammenligner effekten av rimegepant og trirptaner angir at triptaner i monoterapi peroralt har bedre effekt ved akutte anfall enn rimegepant to timer etter inntak (6). Basert på den dokumentasjonen som foreligger så langt er rimegepant ansett som et alternativ til de pasientene som ikke har god nok effekt eller som ikke kan bruke triptaner (som for eksempel ved hjerte- og karsykdommer) (2, 7, 8). Den relative lange halveringstiden til rimegepant sammenlignet med triptaner gjør den også til et alternativ hos pasienter med moderat eller hyppig migrenefrekvens (7). Til forskjell fra triptaner, foreligger det per i dag heller ingen mistanke om at bruk av rimegepant vil føre til medikamentoverforbrukshodepine, som er den vanligste komplikasjonen ved bruk av analgetika hos migrenepasienter (7, 9).

Er kombinasjonsbehandling med rimegepant og triptaner trygt?
Bruk av triptaner er ikke angitt som en kontraindikasjon for behandling med rimegepant (1). Med tanke på eventuell samtidig bruk av rimegepant og triptaner er det utført en fase-1 studie som har sett på hemodynamiske parametere og farmakokinetiske interaksjoner ved samtidig bruk av rimegepant og sumatriptan (gitt subkutant) hos friske voksne. Studien viste ingen hemodynamisk eller farmakokinetisk interaksjon mellom disse legemidlene. Forfatterne av studien, som er finansiert av legemiddelprodusenten, konkluderer med at resultatene støtter at man kan forsøke samtidig bruk av triptaner og rimegepant. Imidlertid poengterer de at erfaringen hos friske frivillige ikke nødvendigvis er fullt ut representativ for bruk av denne kombinasjonen hos migrenepasienter (10).

Triptaner og rimegepant kan ha delvis overlappende virkningsmekanisme da triptaner kan blokkere frigjøring av CGRP (11). Samtidig bruk av rimegepant og triptaner kan derfor potensielt øke risikoen for bivirkninger.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vydura. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 5. juni 2023).
  2. Blair HA. Rimegepant: A review in the acute treatment and preventive treatment of migraine. CNS Drugs. 2023; 37(3): 255–265.
  3. NCT03732638. ClinicalTrails.gov. (Søk: 8. august 2023).
  4. Norsk elektronisk legehåndbok. Migrene. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 12. januar 2023).
  5. Law S, Derry S et al. Sumatriptan plus naproxen for the treatment of acute migraine attacks in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016; 4(4): CD008541.
  6. Yang CP, Liang CS et al. Comparison of new pharmacologic agents with triptans for treatment of migraine: A systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open 2021; 4(10): e2128544.
  7. Vries TD, Al-Hassany L et al. Evaluating rimegepant for the treatment of migraine. Expert Opin Pharmacother 2021; 22(8): 973-79.
  8. Ailani J, Burch RC et al. The American Headache Society Consensus Statement: Update on integrating new migraine treatments into clinical practice. Headache 2021; 61(7): 1021-39.
  9. Norsk elektronisk legehåndbok. Medikamentoverforbrukshodepine. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 23. mai 2022).
  10. Croop R, Ivans A et al. A phase 1 randomized study of hemodynamic effects and pharmacokinetic interactions during concomitant use of rimegepant and sumatriptan in healthy adults. Cephalalgia Rep. 2021; 4: 1–10.
  11. Schwedt TJ. Acute treatment of migraine in adults. Version 97.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 6. juni 2023).