Frågedatum: 2023-08-10

RELIS database 2023; id.nr. 7465, RELIS Nord-Norge

Cushings syndrom som bivirkning av triamcinolon acetonid

Fråga: Henvendelse fra lege: Er det noe økt risiko for tyrenakke/Cushings syndrom ved bruk av Kenacort (triamcinolon acetonid)? En pasient har fått fire injeksjoner intraartikulært i skulderen de siste par månedene, samt to injeksjoner intramuskulært i deltoid det siste året.

Sammanfattning: Cushings syndrom og cushingoide trekk kan oppstå sekundært i behandling med glukokortikoider. Vi vurderer at pasientens dorsocervikal fettpute (tyrenakke) og endring av ansiktet kan være mulige systemiske bivirkninger av triamcinolon acetonid. Ved hjelp av kortisolmåling i spytt, plasma og urin, samt måling av adrenokortikotropt hormon i plasma kan bidra til avkrefte/bekrefte dette. Vi har funnet kasusrapporter om total remisjon av cushingoide trekk som måneansikt og vektoppgang 3-11 måneder etter siste injeksjon, mens normalisering av kortisolnivåer i plasma tok 5-8 måneder.

Svar: Cushings syndrom er ikke angitt som en bivirkning av triamcinolon acetonid i den norske preparatomtalen. Imidlertid er endret fettfordeling derimot angitt som en sjelden (<1/1000), men kjent, bivirkning av triamcinolon acetonid (1). Endret fettopphoping i nakken kan være forenelig med dorsocervikal fettpute (også kalt tyrenakke), et symptom som ses typisk ved Cushings syndrom. Cushings syndrom er en klinisk tilstand forårsaket av forhøyede nivåer av hormonet kortisol (2). En av årsaken til forhøyede kortisoleffekter i kroppen kan være behandling med glukokortikoider, og er rapportert som den mest vanligste årsaken til medikament-indusert Cushings syndrom (3, 4).

En betydelig andel av glukokortikoid som injiseres intraartikulært eller intramuskulært absorberes systemisk (3). Dette kan medføre systemiske effekter som sekundær hyperkortisolisme eller Cushings syndrom med måneansikt, pukkelrygg, vektøkning, akne-lignende utbrudd og forstyrrelse av menstruasjonssyklusen (3, 4). Systemisk glukokortikoid utløser en negativ feedback til hypotalamus og hypofyse som resulterer i supprimering av den naturlige egenproduksjonen av kortisol. Ved mistanke om medikament-indusert Cushings syndrom kan måling av fritt kortisol i spytt, plasmakortisol, kortisolutskillelse fra urin og adrenokortikotropt hormon (ACTH) i plasma bekrefte eller avkrefte mistanken (4-6).

Dose- og behandlingsvarighet
Risikoen for å utvikle glukokortikoid-indusert Cushings syndrom er avhengig av både dose og behandlingsvarighet (3, 4). Cushingoide trekk kan komme av utilsiktet overdose og gjentatte vanlige terapeutiske doser av depotpreparat med glukokortikoid. Selv om bivirkningen er mest vanlig forekommende ved høye doser (over 15 mg prednisolon daglig eller tilsvarende oralt) og langvarig systemisk bruk (over 3 uker), er det også mulig at cushingoide trekk utvikles ved lave doser. Imidlertid skjer dette normalt ikke ved doser under det fysiologiske kortikosteroidområdet (3, 7). Ifølge det amerikanske oppslagsverket UpToDate, angis det at glukokortikoid-indusert cushingoide trekk utvikles vanligvis innen de første to månedene med glukokortikoidbehandling (3).

Triamcinolon acetonid-indusert Cushings syndrom
Generelt gir injeksjoner med triamcinolon acitonid lokale depoteffekter, men systemiske effekter kan forekomme (8). Til sammenligning er prednisolon fire ganger så potent som kortisol, mens triamcinolon acetonid er om lag fem ganger mer potent (9).

Ved søk i den internasjonale databasen PubMed, har vi funnet et titalls kasusrapporter om Cushings syndrom etter bruk av triamcinolon acetonid intraartikulært eller intramuskulært i behandling av artritter (juvenil idiopatisk artritt, revmatoid artritt, oligoartritt, polyartritter med negativ RF og entesittrelaterte artritter), smerter (i ledd, hofter og kroniske smerter i skulder, rygg og nakke) og akutt laryngitt (7, 10-16). En publikasjon anslår at forekomsten av Cushings syndrom som bivirkning er på rundt 5 % ved bruk av triamcinolon acetonid intraartikulært (10). I de kasusrapportene vi har lest, finner vi at det er en stor variasjon i dosene triamcinolon acetonid samt forekomsten av Cushings syndrom som bivirkning. Det er rapportert om kumulative doser fra 40 til 400 mg administrert intraartikulært eller intramuskulært, vanligvis på flere injeksjonssteder (7, 10-15, 17). Det har også blitt observert cushingoide trekk etter singel injeksjon (7, 12, 13). Tiden det tok fra administrering av triamcinolon acetonid til påvisning av cushingoide trekk varierte fra 1 til 6 uker ved intraartikulær administrasjon (10, 13). Ved intramuskulære injeksjon er det påvist fra 4 uker i en kasusrapport (7). Noen kasusrapporter rapporterer om forstyrrelser i hypofyse-binyre-aksen med detekterbare triamcinolon acetonidnivåer i plasma i opptil 7 måneder etter siste injeksjon (10, 14, 15). Enkelte kasusrapporter angir at kortisolnivåene normaliserte seg omtrent 5-8 måneder etter siste injeksjon (7, 10, 11, 15). Fullstendig remisjon av cushingoide trekk som måneansikt, vektøkning, akne-lignende utbrudd og forstyrret menstruasjon tok 3-11 måneder (7, 11-13, 15).

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Kenacort-T. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 15. 11 2020).
2. Helsebiblioteketdirektoratet. Cushings syndrom. https://www.helsebiblioteket.no/innhold/artikler/pasientinformasjon/cushings-syndrom (Publisert: 11. november 2020).
3. Saag KG, Furst DE. Major side effects of systemic glucocorticoids. Version 43.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 7. juli 2022).
4. Niemann LK. Causes and pathophysiology of Cushing syndrome. Version 24.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 22. november 2022).
5. Norsk elektronisk legehåndbok. Cushings syndrom. https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 30. september 2022).
6. Nasjonal brukerhåndbok I Medisinsk biokjemi. a) Kortisol, P, b) Kortisol, Spytt, c) Kortisol, U. https://www.brukerhandboken.no/ (Søk: 1. august 2023).
7. Iglesias P, González J et al. Acute and persistent iatrogenic Cushing&#039;s syndrome after a single dose of triamcinolone acetonide. J Endocrinol Invest 2005; 28(11): 1019-23.
8. Forsdahl S, Vorren S. Valg av glukokortikoid til lokal injeksjon. https://www.relis.no/ (Publisert: 12. desember 2022).
9. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L3.12.2 Glukokortikoider til systemisk bruk. http://legemiddelhandboka.no/ (Søk: 2. august 2023).
10. Gondwe JS, Davidson JE et al. Secondary Cushing&#039;s syndrome in children with juvenile idiopathic arthritis following intra-articular triamcinolone acetonide administration. Rheumatology (Oxford) 2005; 44(11): 1457-8.
11. Hameed R, Zacharin MR. Cushing syndrome, adrenal suppression and local corticosteroid use. J Paediatr Child Health 2006; 42(6): 392-4.
12. Kumar S, Singh RJ et al. Cushing&#039;s syndrome after intra-articular and intradermal administration of triamcinolone acetonide in three pediatric patients. Pediatrics 2004; 113(6): 1820-4.
13. Jansen TLTA, Van Roon EN. Four cases of a secondary Cushingoid state following local triamcinolone acetonide (Kenacort®) injection. Neth J Med 2002; 60(3): 151-3.
14. Schweitzer DH, Le-Brun PP et al. Clinical and pharmacological aspects of accidental triamcinolone acetonide overdosage: a case study. Neth J Med 2000; 56(1): 12-6.
15. Edmonds LC, Vance ML et al. Morbidity from paraspinal depo corticosteroid injections for analgesia: Cushing’s syndrome and adrenal suppression. Anesth Aalg 1991; 72: 820-2.
16. Salvatore T, Sasso FC. Cushing syndrome and giant sterile abscess induced by self intramuscular injection of supra-therapeutic doses of triamcinolone. Drug Metab Lett 2013; 7(1): 65-7.
17. Goldzweig O, Currasco R et al. Systemic adverse events following intraarticular corticosteroid injections for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: two patients with dermatologic adverse events and review of the literature. Semin Arthritis Rheum 2013; 43(1): 71-6.