Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Toleranse mot rizatriptan



Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Kan det utvikles toleranse mot migrenemedisin? Pasient som bruker Maxalt (rizatriptan) smeltetabletter opplever at han nå behøver 20 mg istedenfor 10 mg rizatriptan for å oppnå like god effekt mot migrene. Vedkommende bruker ikke andre migrenemedisiner.

Sammanfattning: Vi har ikke funnet publikasjoner som beskriver toleranseutvikling for analgetiske effekter av triptaner, verken ved migrene eller andre smertetilstander. Dårligere effekt av triptaner kan være relatert til medikamentoverforbrukshodepine, men kan også være en forverring/variasjon av migrenen. Det bør primært kartlegges hvor hyppig pasienten bruker rizatriptan og andre smertestillende mot hodepine. Deretter kan det forsøkes å bytte til et annet triptan og/eller formulering etter avtale med lege dersom det skulle være aktuelt.

Svar: Det er vanskelig å vite om pasienten i det aktuelle tilfellet opplever behov for høyere dose med rizatriptan på grunn av forverring/variasjon av migrenen eller om det skyldes toleranseutvikling. Optimal triptan for den enkelte pasient er individuelt. Pasienter som ikke responderer godt på et triptan kan få god effekt av et annet (1, 2). Den enkelte pasient kan dermed ha behov for ulike triptaner og formuleringer for å behandle ulike former/typer av migreneanfall, eksempelvis variasjon med kvalme eller variasjon med nedsatt absorpsjon grunnet hemmet tarmperistaltikk. Ved søk i den medisinske databasen, PubMed har vi ikke funnet publikasjoner som beskriver at den analgetiske effekten av triptaner avtar med tid når de brukes mot migrene.

Medikamentoverforbrukshodepine (MOH) er den vanligste komplikasjonen ved migrenebehandling
En stor andel av pasienter som bruker anfallsbehandling mot migrene vil kunne utvikle MOH. Opplevelsen av avtagende analgetisk effekt kan for noen pasienter være relatert til MOH (3, 4). MOH defineres av hyppig forekomst av hodepine (over 15 dager per måned) hos pasienter med hodepinelidelse og overforbruk av analgetika (>10 dager for triptaner, opioider, kodein, ergoterminer, kombinasjonspreparater eller >15 dager for paracetamol og NSAIDs). Mekanismene for utvikling av MOH er i hovedsak ukjent, men faktorer som genetisk disposisjon, pasientspesifikke forhold ("biobehavioral actors") og sensibilisering ser ut til å være av betydning. Sistnevnte går ut på at kronisk eksponering for blant annet triptaner kan nedregulere serotoninreseptorer og øke overfølsomhet i kortikale nevroner og trigeminusnerven som gir en permanent følelse av hodepine (3, 4). Vi har ikke funnet publikasjoner om at dette kan forekomme i normale anbefalte doser av triptaner (ikke mer enn to dager per uke), men vurderer at grensene kan variere noe individuelt.

Ifølge den norske preparatomtalen er anbefalt dose av rizatriptan 10 mg ved første tegn på migreneanfall. Deretter kan ny dose tas minst 2 timer etter første dose, med maksimal daglig dose av rizatriptan på 20 mg. Ny dose bør generelt kun tas dersom første dose har virket, men migrenen kommer tilbake. Ved manglende effekt av første dose skal ikke andre dose inntas (5). Selv om det for MOH er antall dager med triptan (og ikke antall doser per dag) som regnes som den fremste risikofaktoren, bør veiledende dosering for det enkelte triptan følges. Pasienten bør brukemedisinen slik som anbefalt for å unngå problematikken med MOH. Det kan være aktuelt for pasienten å forsøke et annet triptan dersom pasienten ofte har behov for maksdose.

Referenser:
  1. Schwedt TJ, Garza I. Acute treatment of migraine in adults. Version 98.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. august 2023).
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. Migrene. https://legehandboka.no/ (Sist revidert: 12. januar 2023).
  3. Norsk elektronisk legehåndbok. Medikamentoverforbrukshodepine. https://legehandboka.no/ (Sist revidert: 12. desember 2019).
  4. Garza I, Schwedt TJ. Medication overuse headache: Etiology, clinical features, and diagnosis. Version 20.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. november 2021).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Maxalt. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. september 2021).