Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Sinusknutedysfunksjon og legemidler



Fråga: En pasient i femtiårene har blant annet bipolar lidelse, epilepsi og migrene med aura. Kardiologisk utredning har tidligere konkludert med syk sinussyndrom (SSS), ellers normal hjertestatus. Topiramat har blitt oppfattet som mulig årsak til bradykardi for et par måneder siden og har nylig blitt seponert etter en flere nærsynkoper og puls ned mot 30. Pasienten har tidligere brukt litium. Pasienten bruker semaglutid (Wegovy), østradiol (Progynova), lamotrigin (Lamictal), klorprotiksen (Truxal), zolpidem (stilnoct), fluoksetin, og alimemazin fast. Ved behov nitroglycerin, sumatriptan (Imigran) og oksazepam. Etter seponering av topiramat har pasienten opplevd rykninger i en ekstremitet og har fått hyppige migreneanfall. Nevrolog anbefaler valproat (orfiril) med tanke på både epilepsi og migrene. Lege spør om RELIS har synspunkter å dette. Hvilken faste medisiner kan være med på å øke SSS?

Sammanfattning: Det kan være forsvarlig og hensiktsmessig å benytte valproat som forebyggende behandling mot migrene og epilepsi, selv om pasienten også har sinusknutedysfunksjon.

Det er viktig å merke seg at andre årsaker enn legemidler oftest ligger til grunn for sinusknutedysfunksjon, og disse må utelukkes og eventuelt behandles. I tråd med den beskrevne sykehistorien kan det være nødvendig å vurdere innsetting av en pacemaker for denne pasienten. I så fall kan det være aktuelt å vurdere reinnsetting av topiramat, dersom dette alternativet anses som mer egnet enn valproat for denne spesifikke pasienten.

Pasienten bruker mange legemidler med mange interaksjoner. Serumkonsentrasjonsmålinger av lamotrigin og valproat anbefales før, under og etter oppstart med valproat. Det vil ofte være grunnlag for å redusere lamotrigindosen bør reduseres på grunn av interaksjon med valproat.

Svar: Syk sinussyndrom er en tidligere betegnelse for sinusknutedysfunksjon. Tilstanden oppstår vanligvis på grunn av aldring i SA-knuten og det omkringliggende myokard, eller som en sekundær reaksjon på annen hjertesykdom. De mest vanlige underliggende årsakene inkluderer degenerativ fibrose i sinusknutevevet og aterosklerose i arterien som forsyner SA-knuten og de omliggende områdene. Ofte utvikler denne dysfunksjonen seg etter et akutt hjerteinfarkt. I mange tilfeller er det nødvendig med innsetting av en pacemaker (1,2).

Legemidler
Noen legemidler kan både maskere og forverre sinusknutedysfunksjon, spesielt betablokkere og kalsiumantagonister, i tillegg til medisiner som digitalis, metyldopa og andre antiarytmika (1,2). Pasienten har tidligere brukt litium. Det er dokumentert flere tilfeller av sinusknuteproblemer relatert til bruk av litium, selv i terapeutiske doser. Mens noen av disse tilfellene er reversible, kan overdosering med litium føre til kardiotoksisitet som i sin tur kan føre til irreversibel sinusknutedysfunksjon (3).

Utelukk andre årsaker
Det er også viktig å utelukke andre mulige årsaker til sinusknuteproblemer. I tillegg til annen hjertesykdom, må man utelukke faktorer som hyperkalemi, hypoksi og hypotyreose. Sjeldnere årsaker inkluderer visse infeksjoner, bindevevssykdommer, neoplasier og arvelige lidelser (1,2).

Basert på søk i Medline og Google Scholar har vi ikke funnet holdepunkter for noen sammenheng mellom bruk av valproat og sinusknutedysfunksjon. Vi mener derfor at det kan være forsvarlig og hensiktsmessig å bruke valproat mot migrene og epilepsi, selv om det foreligger sinusknutedysfunksjon.

Polyfarmasi
Pasienten bruker for øvrig svært mange legemidler med flere interaksjoner. Valproat kan øke serumkonsentrasjonen av lamotrigin betraktelig, og det er fare for alvorlige hudbivirkninger som Stevens-Johnson syndrom og toksisk epidermal nekorolyse. Alvorlig tremor og ataksi er også rapportert. En halvering av lamotrigindosen i forbindelse med oppstart av valproat er anbefalt, og pasienten bør informeres om å ta kontakt med lege ved tegn til hypersensitivitetsreaksjon som urtikaria, angiødem, uforklarlig feber eller forstørrede lymfeknuter (4).

En ytterligere kompliserende er at fluoksetin kan gi høyere konsentrasjon av valproat, og dermed forsterke interaksjonen med lamotrigin. På den annen side kan fluoksetin gi lavere serumkonsentrasjon av lamotrigin (5). Det er derfor grunnlag for å monitorere serumkonsentrasjonen av både valproat og lamotrigin før, under og etter oppstart med valproat.

Vi kan heller ikke utelukke at kombinasjonen av pasientens legemidler kan ha betydning for hjerterytmeforstyrrelsene. Vi vil uansett anbefale å legge en plan for forsøke å redusere antallet legemidler dersom det er mulig.

Referenser:
  1. Homoud MK. Sinus node dysfunction: Epidemiology, etiology, and natural history. Version 35.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 8. juli 2022).
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. Sinusknute dysfunksjon. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 22. november 2021).
  3. Ataallah B, Al-Zakhari R et al. A Rare but Reversible Cause of Lithium-Induced Bradycardia. Cureus 2020;12(6): e8600.
  4. Drug Interactions Checker (USA). https://www.drugs.com/drug_interactions.html (Søk: 29. august 2023).
  5. Statens legemiddelverk. Den norske bivirkningsdatabasen (Søk: 29. august 2023).