Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Karbimazol og seponering ved infeksjon



Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: En av de alvorlige bivirkningene av karbimazol er benmargshemming og dermed økt infeksjonsrisiko. På kirurgisk avdeling på sykehuset får man ofte multimorbide pasienter med infeksjonsbilde (gastro, uro, orto ol. ) - er det riktig å umiddelbart pausere behandling med tyreostatika ved påbegynt infeksjon eller bør man ta utgangspunktet i blodprøver? Må man også ha tyreoideaprøver?

Sammanfattning: Nasjonale og internasjonale kilder er klare på at tyreostatika skal seponeres ved feber, sår hals eller andre kliniske tegn på infeksjon, inntil resultatet fra telling av hvite blodlegemer foreligger. Det må videre gjøres en individuell vurdering hvorvidt det er hensiktsmessig å ta tyroideaprøver ved seponering i forbindelse med infeksjoner.

Svar: Neo-Mecrozole (karbimazol), et tioamid, er et prodrug som undergår rask og tilnærmet komplett omdannelse til den aktive metabolitten, tiamazol, også kjent som metimazol (1). Metimazol kan i sjeldne tilfeller gi alvorlige hematologiske bivirkninger med nedsatt immunforsvar som konsekvens (agranulocytose). Agranulocytose fører til at pasienten blant annet er økt mottakelighet for infeksjoner (1).

Ifølge preparatomtalen skal legemidlet seponeres ved kliniske tegn på infeksjon og antall blodlegemer undersøkes omgående da fatale tilfeller av agranulocytose er rapportert med karbimazol, og tidlig behandling av agranulocytose er essensielt (1). I oppslagsverket UpToDate er det anbefalt at alle pasienter som tar et tioamid seponerer medikamentet ved de tidligste tegn på feber, sår hals eller annen infeksjon inntil resultatet av antallet hvite blodlegemer er tilgjengelig (3). Dette er også rådet gitt i artikkelen som Norsk elektronisk legemiddelhåndbok referer til i sitt kapitel om hypertyreose (4-6). Mild leukopeni (10-25%) er vanlig ved bruk av tyreostatika, men er ikke et varsel om agranulocytose, og tilsier derfor ikke seponering (4). Samtidig vurderer vi plutselig leukopeni kan indikere et pågående fall og ved infeksjon bør det vurderes kontrollmålinger for å utelukke dette dersom behandlingen fortsetter.

Karbimazol og agranulocytose
UpToDate angir at prevalensen av agranulocytose er 0,1 til 0,5 prosent ved tioamid behandling (2). Agranulocytose oppstår vanligvis innen de to til tre første månedene av behandlingen og synes å være doserelatert, men selv om metimazol-indusert agranulocytose kan være doserelatert (muligens forekommer hyppigere med høyere doser av legemidlet), kan agranulocytose også oppstå uavhengig av dosering og behandlingslengde (2, 7).

Oppfølging ved karbimazol behandling
Karbimazol hemmer syntesen av tyreoideahormoner og fører til en gradvis reduksjon i serumkonsentrasjonen av T4 og T3. Legemidlet har ikke direkte effekt på hormonsekresjonen. Det er et stort lager av hormoner i kolloidet og folliklene, og det tar derfor tid (1–3 uker) før hormonkonsentrasjonen i plasma synker. Pasientene er gjerne eutyreote etter 4–8 ukers behandling, alt etter størrelsen på dosen (8). Det anbefales at karbimazol dosen titreres ned ved hjelp av FT4 (i starten) hver 3.-4. uke inntil vedlikeholdsdosen oppnås. Deretter bør pasienten kontrolleres med 3-6 måneders mellomrom når vedlikeholdsdosen er nådd. Ved seponering av behandlingen bør pasienten få kontrollert fritt-T4 og TSH etter 4-6 uker, senere med 3 måneders intervaller det første året og ved symptomer på residiv (3). Vi har ikke funnet informasjon i litteraturen om tyroideaprøver er indisert ved seponering i forbindelse med infeksjon og telling av hvit blodlegemer. Vår vurdering er at det ikke rutinemessig er nødvendig å ta tyroideaprøver, men dette må vurderes individuelt avhengig av blant annet hvor pasienten er i behandlingsforløpet.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Neo-Mercazole. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. mars 2021).
  2. Ross DS. Thionamides: Side effects and toxicities. Version 25.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 25. juli 2022).
  3. Ross DS. Thionamides in the treatment of Graves' disease. Version 24.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. august 2022).
  4. Norsk elektronisk legehåndbok. Hypertyreose. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 21. november 2022).
  5. De Leo S, Lee SY et al. Hyperthyroidism. Lancet 2016; 388(10047): 906–918
  6. Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005; 352(9): 905-17.
  7. Snow EK, editor. Methimazole. The AHFS Drug Information (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 8. august 2023).
  8. Koren-Dahll L, Nedrebø BG et al. Graves' hypertyreose. Nasjonal veileder i endokrinologi. www.metodebok.no. (Sist oppdatert 03.08.2022).