Kolesterolsenkende behandling ved pankreatitt
Fråga: En farmasøyt spør om valg av kolesterolsenkende behandling ved pankreatitt.
Hun viser til at det finnes utredninger om dette fra 2016 (en om statiner + en om ezetimib), og lurer på om det er mulig å få en ny vurdering av denne problemstillingen? Hva med de nye PCSK9-hemmerene?
Hva anbefales ved statinindusert pankreatitt og fortsatt behov for kolesterolsenkende midler?
Sammanfattning: Hvis det er sannsynlig at pankreatitten skyldes et kolesterolsenkende middel, bør videre bruk av legemidler i samme klasse unngås. Kolesterolsenkende midler i andre klasser kan forsøkes, i tillegg til intensivering av behandlingen av andre kardiovaskulære risikofaktorer og ikke-farmakologiske tiltak for å forbedre lipidprofilen.
Hvis endret bruk av alternative kolesterolsenkende legemidler ikke gir tilstrekkelig effekt, og kolesterolsenkende behandling vurderes som helt nødvendig, kan PCSK9-hemmere vurderes.
Hvis pankreatitten har en annen årsak enn det kolesterolsenkende legemiddelet, vil det ofte være forsvarlig å fortsette behandlingen.
Svar: I den nevnte utredningen fra 2016 (1) konkluderes det med at pankreatitt som bivirkning av statiner er en klasseeffekt, men med sjelden forekomst. Videre foreligger det ikke gode holdepunkter for at et statin er mer eller mindre assosiert med pankreatitt enn et annet. Det er også rapportert pankreatitt både for ezetimib og midler som øker utskillelsen av gallesyre, uten at forekomsten er kjent. Aktuelle tilnærminger kan være å enten forsøke et statin pasienten hittil ikke har reagert på, eller ezetimib, under tett oppfølging med hensyn til symptomer på ny pankreatitt.
Mekanismer
Nyere oversiktsartikler støtter opp om at pankreatitt kan være en klasseeffekt av statiner, og det har vært en økning i rapporterte tilfeller av akutt pankreatitt utløst av statiner. Det antas at mekanismen for akutt statin-indusert pankreatitt er en immunmodulert inflammatorisk respons som kan skyldes rhabdomyolyse eller interaksjoner med cytokrom P-450. I tillegg kan direkte toksiske og metabolske effekter spille inn. Pankreatitt kan oppstå fra timer til år etter oppstart av behandlingen. Den sanne insidensen er som for de fleste legemiddelutløste reaksjoner ukjent (2,3).
I de fleste rapporterte tilfellene av statin-indusert pankreatitt brukte pasienten andre legemidler som også kan gi pankreatitt, noe som kan tyde på at legemiddelinteraksjoner ofte er involvert i å utløse pankreatitten. En oversiktsartikkel peker på at statinindusert pankreatitt i de aller fleste tilfellene går over uten alvorlige konsekvenser, men det er rapportert dødsfall i minst ett tilfelle. I de fleste tilfeller hvor statiner ble reintrodusert, førte dette til tilbakekomst av pankreatitten (3).
Legemiddelindusert pankreatitt
Det er verdt å merke seg at en lang rekke legemidler kan forårsake pankreatitt gjennom inflammatoriske mekanismer. WHO har registrert over 500 legemidler som kan gi pankreatitt. Det kan være utfordrende å fastslå at et legemiddel er den utløsende årsaken, siden andre årsaker som gallestein, alkohol og hypertriglyseridemi er vanlige. I tillegg kommer andre årsaker som autoimmune, infeksiøse, neoplastiske, genetiske og metabolske faktorer (2).
Alternativer
Dyslipidemi i seg selv er en risikofaktor for pankreatitt, og det er holdepunkter for at bruk av statiner reduserer forekomsten av akutt pankreatitt (4). Hvis man er sikker på at pankreatitten har en annen årsak enn det aktuelle kolesterolsenkende legemiddelet, kan det være forsvarlig å fortsette behandlingen. Siden det dreier seg om klasseeffekter, bør man ved legemiddelindusert pankreatitt velge et kolesterolsenkende middel av en annen klasse dersom slik behandling vurderes som absolutt nødvendig. For eksempel vil ezetimib være et naturlig valg ved statinindusert pankreatitt.
Behovet for kolesterolsenkende behandling bør sees i sammenheng med andre risikofaktorer som hypertensjon, diabetes og røyking. Hvis kolesterolsenkende behandling ikke er mulig, bør røykeslutt og optimal behandling av blodtrykk og diabetes ha høy prioritet. Ikke-medikamentelle tiltak skal også prioriteres. For noen pasienter med svært ugunstig lipidprofil, for eksempel ved familiær hyperkolesterolemi, vil det likevel være vanskelig å komme utenom kolesterolsenkende behandling.
PCSK9-hemmere
Hvis man ikke oppnår tilfredsstillende resultater med alternative standardalternativer, kan PCSK9-hemmere være aktuelle. Slike legemidler er godkjent for bruk i tilfeller hvor statiner er kontraindisert. Vi vurderer at sikker statin-indusert pankreatitt kan regnes som en kontraindikasjon for statin. Pankreatitt er ikke nevnt som en bivirkning i preparatomtalen (SPC) for noen av de tre PCSK9-hemmerne som markedsføres i Norge (5).
- RELIS database 2016; spm.nr. 5931, RELIS Midt-Norge
- Weissman S, Aziz M et al. Ever-increasing diversity of drug-induced pancreatitis. World J Gastroenterol. 2020 Jun 14;26(22):2902-15.
- Tarar ZI, Zafar MU et al. Pravastatin-induced acute pancreatitis: A case report and literature review. J Investig Med High Impact Case Rep 2021; 9: 23247096211028386.
- Machicado JD, Papachristou GI. Pharmacologic management and prevention of acute pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol 2019; 35(5): 460-7.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Leqvio, Praluent, Repatha. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk 27. september 2023).