Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Amming og prevensjon ved PCOS og endometriose



Fråga: Henvendelse fra lege: Jeg har et spørsmål angående medisinering for en pasient som er gravid i tredje trimester. Fra tidligere kjent polycystisk ovariesyndrom (PCOS) og endometriose. Hun ønsker optimal behandling for å unngå et nytt svangerskap og for å håndtere symptomene av de nevnte medisinske tilstandene. Pasientens hovedproblemer knyttet til PCOS er akne og uønsket behåring. Hun har tidligere erfaring med at spiral har forverret symptomtrykket. Pasienten er normalvektig.

Jeg lurer på om følgende behandlingsalternativer kan være hensiktsmessige, og jeg ønsker deres faglige innsikt: 1) Bruk av spiral som prevensjonsmiddel i perioden hvor hun ammer. 2) Oppstart av metformin eller spironolakton etter svangerskapet for å se om det har en positiv effekt på hirsutisme mens hun bruker spiral. 3) Overgang til kombinasjons-p-piller etter at ammingen er avsluttet (eventuelt i kombinasjon med metformin eller spironolakton).

Sammanfattning: Kobberspiral og hormonspiral kan brukes av ammende, og settes som hovedregel inn tidligst 6–8 uker etter fødsel.

Metformin kan generelt brukes under amming, men er lite effektivt mot hirsutisme ved PCOS. Spironolakton oppgis som forenelig med amming av enkelte kilder, men svært begrenset dokumentasjonsgrunnlag tilsier at andre behandlingsalternativer generelt bør foretrekkes hos ammende dersom dette er mulig.

Dersom kombinasjons-p-piller er egnet til å holde pasientens symptomer under kontroll er det ikke grunn til å avvente oppstart til ammeperioden er over. Det bør i så fall gjøres en vurdering i forhold til tidspunkt for oppstart ut i fra blant annet kvinnens risiko for VTE.

Svar: Nedenfor er en gjennomgang av preparatene/legemidlene som spørsmålsstiller foreslår med hovedfokus på amming. Vi har ikke vurdert disse inngående i forhold til hva som generelt er anbefalt behandling for PCOS og endometriose.

Spiral som prevensjonsmiddel under amming
Både kobberspiral og hormonspiral med levonorgestrel kan brukes under amming (1, 2).

Prevensjonsmidler som kun inneholder gestagen, slik som levonorgestrel, er generelt førstevalget ved valg av hormonholdige prevensjonsmidler til ammende (1). Bruk av levonorgestrel er ikke vist å påvirke diebarnets utvikling eller melkesammensetningen, og det er heller ikke rapportert om bivirkninger hos barn som ammes når mor har brukt hormonspiral eller andre hormonelle prevensjonsmidler med innhold av levonorgestrel (3).

I følge eMetodebok for seksuell helse har det i Norge vært etablert praksis at kobberspiral og hormonspiral settes inn tidligst 6–8 uker etter fødsel på grunn av perforasjonsfare de første ukene etter fødselen, men etter spesielt kompliserte fødsler eller keisersnitt har det vært vanlig å vente til det har gått tolv uker. Spiralen kan også settes inn rett etter fødsel, men da ikke senere enn 48 timer etter fødselen (2).

Metformin og spironolakton og amming
Metformin Metformin regnes som forenlig med amming. Kun minimale mengder av metformin går over i morsmelken, og det er ikke forventet at metformin skal gi noen bivirkninger hos barn som ammes. I studier med metformin og amming, er det heller ikke sett noen bivirkninger hos barna. For utdypende informasjon viser vi til en tidligere RELIS-utredning (4).

Vi nevner for øvrig at Norsk elektronisk legehåndbok oppgir at metformin har liten eller ingen effekt på hirsutisme ved PCOS (5). Metformin som aktuell behandling for hirsutisme ved PCOS er heller ikke omtalt i UpToDate (6).

Spironolakton
Spironolakton er et kaliumsparende diuretikum som raskt metaboliseres i lever til flere metabolitter, blant annet de aktive metabolittene kanrenon og 7-alfa-spironolakton (7). I følge preparatomtalen dannes hovedmetabolitten kanrenon raskt, og rundt 80 % omdannes videre til andre metabolitter (8).

Flere kilder gir uttrykk for at spironolakton ser ut til å være forenelig med amming (3, 9, 10). Dokumentasjonen på overgang til morsmelk av modersubstansen spironolakton og de aktive metabolittene er imidlertid begrenset til kun én kasuistikk. I denne ble barnets relative dose av den aktive metabolitten kanrenon beregnet til å være mellom 0,2 og 4 % (3, 10). De aktive metabolittene ble ikke målt. Det er så langt ikke rapportert om negative effekter hos diebarn, men også her er dokumentasjonsgrunnlaget svært tynt, og begrenset til kun tre diebarn eksponert for spironolakton via morsmelk (3, 10). I følge svenske Janusinfo er det en teoretisk risiko for hyperkalemi hos diebarn ved bruk av spironolakton under amming, og man bør vurdere å monitorere barnet for elektrolyttforstyrrelser (11).

En kilde angir for øvrig at det er usannsynlig at bruk av spironolakton skal gi en diuretisk effekt som er kraftig nok til å påvirke melkevolumet (3).

Kombinasjons-p-piller og amming
Ammende kan generelt bruke p-piller av kombinasjonstype med oppstart fra noen uker til noen måneder etter fødselen (3, 12, 13). Hvis kombinasjons-p-piller kan holde pasientens symptomer under kontroll er det altså ikke grunn til å vente til ammeperioden er over med mindre andre forhold tilsier at det er tilrådelig å utsette oppstart.

Ulike kilder gir forskjellige anbefalinger om hvor raskt etter fødsel ammende kvinner kan begynne med kombinasjons-p-piller. Verdens helseorganisasjon (WHO) anbefaler å vente til seks måneder etter fødsel (12). Flere andre vurderer imidlertid at kvinner som ammer kan begynne med p-piller så tidlig som 3-6 uker etter fødsel, blant annet avhengig av om kvinnen har andre risikofaktorer for venøs tromboembolisme (VTE) (3, 13). Eksempelvis oppgir Amerikanske Centers for Disease Control and Prevention (CDC) at fordelene ved bruk av kombinasjons-p-piller under amming generelt vil oppveie for ulempene 42 dager postpartum (13).

Risiko for VTE
Den økte risikoen for VTE ved bruk av østrogenholdige prevensjonsmidler er en av hovedårsakene til at p-piller ikke er førstevalg i ammeperioden. Risikoen for VTE er økt hos alle kvinner etter fødsel, særlig de tre første ukene. Data tyder på at risikoen for VTE er relativt lav syv uker etter fødsel, men at det tar hele fire måneder før risikoen er på tilsvarende nivå som før svangerskapet (14).

Påvirkning av melkeproduksjon
Bruk av p-piller innebærer en teoretisk mulighet for redusert melkeproduksjon i den første tiden postpartum. Det finnes imidlertid begrenset dokumentasjon på om vanlige hormonelle prevensjonsmidler med østrogen i realiteten gir redusert melkeproduksjon (3, 10). En kilde angir at hvis det lave østrogeninnholdet i p-piller i det hele tatt har slike effekter, er det kun i tilfeller hvor ammingen er lite etablert (15).

Overgang til morsmelk
Østrogener og progestiner passerer i liten grad over i morsmelk. Det forventes derfor ikke at mors bruk av kombinasjons-p-piller vil påvirke barnet som ammes (10).

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok. T15.3.10 Prevensjon i ammeperioden. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 17. februar 2016).
  2. eMetodebok for seksuell helse. Prevensjonsmidler. https://emetodebok.no/kapittel/prevensjonsmidler/ (Lest: 4. oktober 2023).
  3. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). A) Intrauterine levonorgestrel (Sist oppdatert: 15. september 2023), B) Spironolactone (Sist oppdatert: 18. juli 2022), C) Contraceptives, oral, combined (Sist oppdatert: 15. september 2023). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/
  4. RELIS database 2022; spm.nr. 15620, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  5. Norsk elektronisk legehåndbok. Polycystisk ovariesyndrom (PCOS). https://legehandboka.no/ (Sist endret: 1. september 2021).
  6. Barbieri RL, Ehrmann DA. Treatment of polycystic ovary syndrome in adults. Version 38.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. mai 2022).
  7. Lexicomp in UpToDate. Spironolactone: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 4. oktober 2023).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Spirix. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 9. februar 2022).
  9. E-lactancia. Spironolactone. https://www.e-lactancia.org/ (Søk: 4. oktober 2023).
  10. Hale TW, Krutsch K, editors. Medications and mothers milk 2023; 20th ed.: 165-6, 603.
  11. Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset. Janusmed amning. Spironolakton. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedamning/ (Søk: 4. oktober 2023).
  12. Verdens helseorganisasjon (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth edition 2015. https://www.who.int/publications/i/item/9789241549158
  13. Sonalkar S, Mody SK. Contraception: Postpartum counseling and methods. Version 115.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 24. mai 2023).
  14. RELIS database 2016; spm.nr. 6578, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  15. Schaefer C, Peters P et al., editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed.: 648.