Frågedatum: 2004-10-19

RELIS database 2004; id.nr. 758, RELIS Nord-Norge

Jerntilskudd til blodgivere

Fråga: En farmasøyt har fått forespørsel fra blodbanken på det lokale sykehuset om hvilke preparater og hvilke råd de gir til blodgivere som spør etter jerntilskudd. Farmasøyten ønsket å kvalitetssikre svaret og kontaktet RELIS for en vurdering av problemstillingen.

Svar: Blodgivning (fullblod) uten jernsubstitusjon gir reduserte jernreserver både hos kvinner og menn (1). Ved en blodgivning tappes normalt 450 ml blod, noe som vil tilsvare et jerntap i overkant av 200 mg (2). Selv om absorpsjonen av jern vanligvis er godt regulert av jernstatus, med økt absorpsjon ved redusert jernlager, vil inntaket av jern via kosten sjelden kompensere for jerntapet som følger ved regelmessig givning. Særlig er kvinnelige blodgivere i menstruerende alder utsatt for å utvikle jernmangel (1). I "Veileder for transfusjonstjenesten i Norge" er følgende angitt: "Etter givning skal blodgivere anbefales å spise jerntabletter (totalt 2000 mg) med mindre kontraindikasjoner foreligger" (3). Noen givere ønsker ikke å ta tilskudd av jern, og en studie fra Danmark har vist at enkelte personer kan gi blod regelmessig uten å bli anemiske selv om de ikke tar tilskudd av jern (4). Andre personer kan trenge tilskudd av jern utover 2000 mg før de igjen kan gi blod. Det er også viktig å være oppmerksom på at ukritisk bruk av jern ikke er heldig, da overforbruk av jern kan føre til sekundær hemokromatose. Tidlige symptomer på hemokromatose er slapphet og tretthet, som er symptomer som mange forbinder med jernmangel (5).

Jernpreparater
Det finnes to typer perorale jernpreparater på det norske markedet: høydose jernpreparater og lavdose jerntilskudd. De høydoserte preparatene er godkjente legemidler, som inneholder 65-100 mg ferrosulfat, ferrofumarat eller ferroglukonat, og finnes som mikstur, vanlige tabletter eller depottabletter. Lavdoserte jerntilskudd inneholder vanligvis 10-30 mg jern, og jernet foreligger enten som hemjern og/eller ikke-hemjern (6,7).

Hemjern versus ikke-hemjern
Kroppen har ulike mekanismer for opptak av hemjern og ikke-hemjern. Mens absorpsjonen av ikke-hemjern er avhengig av kosten og jernlagrenes størrelse, er absorpsjonen av hemjern uavhengig av slike faktorer. Absorpsjonen av ulike former for jern kan variere fra individ til individ, men vil for hemjern vanligvis være i området 15-35% og for ikke-hemjern i området 2-20% (8). På tross av bedre absorpsjon ved lave doser har absorpsjonsmekanismen for hemjern en begrensning ved at den mettes ved høye doser (2,9).

Lave jerndoser absorberes generelt mer effektivt enn høye doser, men totalmengden jern absorbert er større ved høye jerndoser (5). Lavdoserte jerntilskudd er ikke beregnet til behandling av manifest jernmangelanemi (2,6). Lavdoserte preparater med hemjern kan likevel være tilstrekkelig for enkelte blodgivere. En studie med Hemofer®, som inneholder 9 mg jern hvorav 1 mg hemjern, viste at blodgivere hadde like god effekt av to tabletter Hemofer® per dag i 60 dager sammenlignet med 60 mg jernfumarat per dag. Hemofer® ga også færre gastrointestinale bivirkninger sammenlignet med høydosepreparatet (9).

Bivirkninger
Gastrointestinale bivirkninger er vanlige ved bruk av jernpreparater, og er som regel doseavhengige og forekommer ofte bare i startfasen. Lav startdose kan derfor redusere risikoen for bivirkninger (2,6). Preparater med hemjern har noe mindre bivirkninger enn ikke-hemjern, men lavere totalt jerninnhold i produkter med hemjern kan være medvirkende til dette (6,9). Selv om ikke-hemjern absorberes best når tatt utenom måltider kan gastrointestinale bivirkninger reduseres noe ved å innta jernpreparatet sammen med et lite måltid. Samtidig inntak av appelsinjuice eller C-vitamin kan øke mage-tarmplagene (2).

Valg av preparat
Det er vanskelig å foreta en samlet vurdering av jernpreparatene på det norske markedet. I tillegg til ulike salter har de ulike preparatene også forskjellige formuleringer. Det er dermed vanskelig å finne studier som sammenligner akkurat de produktene som er på markedet i Norge. Enkelte kilder angir på generell basis at enterokapsler og depotpreparater absorberes best og gir færre bivirkninger enn preparater som ikke er depotformulert (2). Dette kan nok være rett for enkelte preparater, men flere studier viser at dette ikke alltid er tilfellet. Dårligere biotilgjengelighet ved bruk av enkelte depotpreparater kan komme av at jernet blir oppløst først etter at områdene i tarmen hvor absorpsjonen er best er passert (10,11). I noen studier er det heller ikke påvist forskjell i bivirkningsfrekvens ved bruk av depotformulert jern sammenlignet med ikke-depotformuleringer (11,12). Den reduserte frekvensen av gastrointestinale bivirkninger observert ved noen slike preparater kan trolig forklares med redusert mengde oppløst jern, da disse bivirkningene ser ut til å ha sammenheng med total mengde fritt uabsorbert jern i tarmen (9). RELIS og en tilsvarende informasjonstjeneste i Sverige har tidligere sammenlignet enkelte jernpreparater uten å ha påvist noen vesentlige forskjeller med hensyn til effekt og bivirkninger mellom de aktuelle preparatene (9,10,12). Ved valg av preparat kan prisen ha betydning, og en kilde angir at det ennå ikke er endelig dokumentert at dyrere preparater tolereres bedre enn vanlig ferrosulfat så fremst sistnevnte blir riktig dosert (10). RELIS mener derfor at det ikke er viktig hvilket preparat blodgiverne bruker, og at man er oppmerksom på at ulike personer kan reagere forskjellig. Dersom en person får bivirkninger ved bruk av ett jernpreparat, kan det være verdt å forsøke et annet preparat.

Faktorer som kan nedsette absorpsjonen av ikke-hemjern
Ikke-hemjern bør fortrinnsvis tas utenom måltider, da innholdet i kosten kan nedsette absorpsjonen av jernet. Kalsium inkludert melk og melkeprodukter, egg, fytinsyre i korn og soya og polyfenoler i te, kaffe og rødvin kan hemme absorpsjonen av jern (13). Jern kan interagere med en del legemidler med følgende redusert absorpsjon av jern og/eller det samtidig inntatte legemidlet. Antacida med innhold av aluminium, magnesium, karbonater eller bikarbonater kan for eksempel nedsette absorpsjonen av jern, trolig som følge av dannelse av uløselige komplekser (14).

C-vitamin
C-vitamin fremmer jernabsorpsjonen, dels ved å omdanne 3-verdig jern til 2-verdig, dels ved chelatbinding (solubilisering) av jernet i tarmlumen. Hovedandelen av ikke-hemjernet i kosten foreligger i treverdig form. Tilførsel av C-vitamin vil derfor trolig være viktigst for jern tilført via kosten da alle registrerte perorale jernpreparater på det norske markedet inneholder toverdig jern. For at C-vitamin skal påvirke absorpsjonen av jern må mengdeforholdet mellom C-vitamin og elementalt jern være i størrelsesorden 7:1, og selv ved så høye doser C-vitamin øker jernabsorpsjonen sjelden mer enn 10% (13,15). Store mengder C-vitamin kan gi gastrointestinale bivirkninger (2).

Lokale retningslinjer
Ved blodbanken på UNN er det angitt i de interne prosedyrene at blodgivere skal få med seg en jernkur tilsvarende 2000 mg Fe eller 100 tabletter Hemofer® (16).

Konklusjon
De fleste blodgivere trenger ekstra tilskudd av jern for å kompensere for jerntapet forbundet med regelmessig tapping. I "Veileder for transfusjonstjenesten i Norge" er det anbefalt at alle blodgivere skal ta en kur på 2000 mg jern dersom det ikke er kontraindisert. Ekstra jern gis best i form av høydoserte jernpreparater eller lavdosert preparat med hemjern. Valg av produkt vil være avhengig av faktorer som grad av jernmangel, bivirkninger og pris.

For å redusere risikoen for gastroinstestinale bivirkninger bør man starte med en moderat dose. Samtidig inntak av mat, melk, kaffe og te kan nedsette absorpsjonen av jern, men ved plagsomme gastroinstestinale bivirkninger kan plagene reduseres ved at jernet tas i forbindelse med et lite måltid.

1. Radtke H et al. Daily doses of 20 mg of elemental iron compensate for iron loss in regular blood donors: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Transfusion 2004; 44: 1427-32.
2. Wisløff F. Utredning og behandling av jernmangel. Infomed nr. 7 2004. (www.infomed.no)
3. Flesland Ø et al. Veileder for transfusjonstjenesten i Norge. Sosial- og helsedirektoratet 2004.
4. Monser ER et al. Iron balance in superdonors. Transfusion 1983; 23: 221-5.
5. Borch-Iohnsen B, Hauge A. Bør jernpreparater reseptbelegges? Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 460-2.
6. RELIS database 1996; spm.nr. 295, RELIS Sør. (www.relis.no)
7. Felleskatalog. http://www.felleskatalogen.no (Lest 11.11.2004)
8. RELIS database 1995; spm.nr. 348, RELIS Sør. (www.relis.no)
9. Drugline database (Sverige) 1994; spm.nr. 11401.
10. RELIS database 2004; spm.nr. 747, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
11. Dollery C, editor. Therapeutic Drugs 1999; 2nd ed.:s 179.
12. Drugline database (Sverige) 2002; spm.nr. 19611.
13. Drugdex® System. Drug evaluation. Iron. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 122 expires 12/2004.
14. www.drugdb.janusinfo.org/ddb/interactions (järn, søkt 11.11.2004)
15. RELIS database 2004; spm.nr. 2436, RELIS Sør. (www.relis.no)
16. Arsenovic MG. Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin, UNN. Pers. medd. 20.10.04