Prazosin ved PTSD

Fråga: Spørsmål fra lege ved BUP: Det gjelder en pasient sent i tenårene som har PTSD med uttalte symptomer og stort funksjonstap. Pasienten ønsker ikke samtalebehandling med tanke på traumer. Søvnvansker og mareritt er største utfordringer nå, samt økt fysiologisk aktivering med skvettenhet og anspenthet. Det er hjerte/karsykdom i familien. Normalt blodtrykk. Legen har lest anbefaling i medikamentveileder for BUP om prazosin (Minipres/Hypovase), men hun har ikke erfaring med slik behandling fra tidligere. Vil prazosin være egnet behandling her? Startdose, opptrapping, mulige bivirkninger? Er det behov for EKG før oppstart? Har RELIS andre forslag til passende medikasjon? Kan doksazosin være et alternativ? Legen nevner også klonidin, men at det nå ikke skal være mulig å skaffe på godkjenningsfritak lenger.

Sammanfattning: Valg av behandling må være basert på individuell klinisk vurdering. Hos pasienter hvor søvnforstyrrelser og mareritt er særlig fremtredende kan prazosin være aktuelt, fortrinnsvis som tillegg til traumefokusert psykoterapi og/eller SSRI.

Svar: RELIS har utredet spørsmål om prazosin ved PTSD flere ganger tidligere, og vi viser til to av utredningene for en vurdering av kunnskapsgrunnlaget (1,2, vedlagt). Den ene utredningen (1) konkluderer slik:

Prazosin brukes for PTSD-relaterte søvnproblemer og mareritt, men dokumentasjonen er sprikende og ikke konklusiv. Selv om prazosin er et alternativ for pasienter med mareritt som ikke responderer på psykoterapi, er det nødvendig med ytterligere studier for å identifisere pasienter som mest sannsynlig vil ha effekt av prazosin. Det finnes noen studier på bruk av prazosin for PTSD-relaterte søvnproblemer og mareritt hos voksne, men det er mangel på dokumentasjon på bruk av prazosin hos barn og ved idiopatisk marerittlidelse hos både barn og voksne pasienter.

Valg av behandling for PTSD krever grundig individuell klinisk/psykiatrisk vurdering, noe RELIS ikke kan bidra med. Vi vil derfor begrense oss til noen generelle betraktninger rundt de stilte spørsmålene basert på standardkilder (3,4).

• Traumefokusert psykoterapi er den foretrukne behandlingen ved PTSD. Legemiddelbehandling ved PTSD skal i utgangspunktet være tillegg til psykoterapi. Dersom pasienten eksplisitt uttrykker ønske om ikke å delta i psykoterapi kan farmakologisk behandling alene vurderes.
  
  
• Når depresjon er en del av symptombildet, er SSRI (for eksempel sertralin eller citalopram) førstevalg som tillegg til psykoterapi, og kan i enkelte tilfeller være monoterapi. Dokumentasjonen er svakere for SNRI, men for eksempel venlafaksin kan være et aktuelt.
  
  
• UpToDate nevner prazosin som et alternativ for å forsterke effekten av SSRI, eller i noen tilfeller som monoterapi i tillegg til traumefokusert psykoterapi. BMJ Best Practice anbefaler prazosin bare som tillegg til SSRI eller SNRI.
  
  
• For pasienter med søvnforstyrrelser og mareritt som mest fremtredende symptom, kan prazosin være særlig aktuelt.
  
  
• UpToDate anbefaler å starte prazosin med 1 mg 30 til 60 minutter før sengetid, og gradvis øke til 3 til 15 mg i løpet av flere måneder. Lav startdose og sakte opptrapping reduserer risiko for hypotensjon og synkope. Det kan ta flere uker før klinisk effekt observeres.
  
  
• Verken klonidin eller doksazosin nevnes i anbefalingene i UpToDate eller BMJ Best Practice.
  
  
• Verken prazosin, doksazosin eller klonidin har PTSD som godkjent indikasjon. Forskrivning til denne pasientgruppen er dermed off-label, noe som innebærer ekstra ansvar for forskriver med tanke på forsvarlighet av behandlingen. Pasienten bør informeres om at behandlingen skjer utenfor godkjent indikasjon.

Hjerte- karsykdom
Vi har ikke funnet grunnlag for å anbefale rutinemessig EKG før eller under behandling med prazosin. Det er viktig å være oppmerksom på faren for ortostatisme og hypotensjon, og ved seponering må prazosin trappes ned gradvis på grunn av fare for rebound hypertensjon (3).

Doksazosin
Kunnskapsgrunnlaget for bruk av prazosin er sterkere enn for doksazosin. De to legemidlene er nært beslektet med, men doksazosin har lengre halveringstid enn prazosin (16 timer vs 2-3 timer). For enkelte pasienter kan dette innebære fordeler som bedre effekt siste halvdel av natten (2,5).

Referenser:

1. RELIS database 2019; spm.nr. 7631, RELIS Midt-Norge (www.relis.no)
2. RELIS database 2018; spm.nr. 5203, RELIS Nord-Norge (www.relis.no)
3. Stein MB. Posttraumatic stress disorder in adults: Treatment overview. Version 27.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. oktober 2023).
4. Post-traumatic stress disorder. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 28. februar 2023).
5. Smith C, Koola MM. Evidence for Using Doxazosin in the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder. Psychiatr Ann 2016; 46(9): 553-5.