Frågedatum: 2023-11-22

RELIS database 2023; id.nr. 7603, RELIS Nord-Norge

Behandling av kronisk hodepine ved samtidig depresjon

Fråga: Henvendelse fra lege: Det gjelder en pasient som bruker Cipralex (escitalopram) mot depresjon med usikker respons. Nevrolog har foreslått Sarotex (amitriptylin) mot kronisk hodepine, men denne integrerer med Cipralex. Kan man bytte til Brintellix (vortioksetin) og så legge til Sarotex etter hvert?

Sammanfattning: Hos denne pasienten som har usikker respons på escitalopram mot depresjon og samtidig en kronisk hodepine kan seponering av escitalopram og oppstart med amitriptylin i monoterapi være et bedre alternativ enn å kombinere ulike typer antidepressiva vurdert opp mot interaksjonspotensialet og mulig bruk av unødvendige legemidler. Et alternativ til amitriptylin er venlafaksin eller mirtazapin som kan ha gunstig effekt hos pasienter med samtidig depresjon og kronisk hodepine.

Svar: Kombinasjon av Cipralex (escitalopram) og Sarotex (amitriptylin) Som spørsmålsstiller påpeker er det en kjent interaksjon mellom escitalopram og amitriptylin (1). Både escitalopram og amitriptylin kan gi forlengelse av QT-tiden, og escitalopram er kontraindisert ved samtidig bruk av legemidler som er kjent for QT-forlengelse (2). Forlenget QT-tid er forbundet med økt risiko for en form for ventrikkeltakykardi, torsades de pointes, som kan gå over til ventrikkelflimmer og føre til død (3).

Generelt sett er kombinasjonen av trisyklisk antidepressivum (amitriptylin) og selektiv serotonin reopptakshemmer (SSRI, escitalopram) også lite rasjonell sett i et farmodynamisk perspektiv (2). SSRIer og trisykliske antidepressiver virker via lignende mekanismer og effekten mot depresjon er sammenlignbar (4).

Kombinasjon av Brintellix (vortioksetin) og amitriptylin
RELIS har tidligere vurdert samtidig behandling med vortioksetin og amitriptylin og konkludert med at kombinasjonen i utgangspunktet bør unngås på grunn av teoretisk fare for serotonergt syndrom. Selv om risikoen er vurdert som relativt liten, bør amitriptylin og vortioksetin kun kombineres dersom dette vurderes som det klart beste behandlingsalternativet, og dersom nytten klart overstiger risikoen. Både pasient og behandler bør i så fall være oppmerksom på nyoppståtte symptomer forenlige med serotonergt syndrom (5).

Behandling av kronisk hodepine ved samtidig depresjon
Ved bruk av antidepressiva som forebyggende behandling ved kronisk hodepine har amitriptylin best dokumentasjon for effekt. SSRI har ikke vist noen fordel sammenlignet med placebo som forebyggende behandling hos pasienter med spenningshodepine eller migrene (6-8). Årsaken til effektforskjellen mellom amitriptylin og SSRI er trolig at i tillegg til å hemme reopptaket av serotonin, så hemmer også amitriptylin opptaket av noradrenalin og har ionekanalblokkerende effekter på natrium, kalium og NMDA-kanalen i både sentralnervesystemet og ryggmargen. Effektene av noradrenalin, natrium og NMDA er mekanismer som er kjent for å være involvert ved nevropatisk smerte, kronisk spenningshodepineprofylakse og migreneprofylakse (2).

Vi vurderer at mulig tilnærming med samtidig behandling av depresjon og kronisk hodepine kan være rasjonelt, i så fall kan monoterapi med amitriptylin være et alternativ, i stedet for i kombinasjon med SSRI eller vortioksetin. Dersom det er aktuelt for pasienten å bytte fra escitalopram til amitriptylin kan bytte gjennomføres som en gradvis overgang (9).

Ved manglene effekt eller dårlig toleranse for amitriptylin kan behandling med venlafaksin forsøkes hos pasienter med samtidig depresjon og kronisk hodepine, men også her er det ulik oppfatning av effekt i ulike kilder (10, 11). Mirtazapin kan også være et alternativ hos disse pasientene dersom den kroniske hodepinen er av spenningstype eller hos pasienter som har både spenningshodepine og migrene (10, 12). Begge disse trekkes frem av blant annet Norsk elektronisk legehåndbok og oppslagsverket UpToDate, men det understrekes også at dokumentasjonen for effekt er mer sparsom enn for amitriptylin (5, 6).

Avslutningsvis never vi at eventuelt bidrag fra medikamentoverforbukshodepine bør kartlegges. Overbruk av analgetika kan hindre effekt av forebyggende behandling og kan vedlikeholde den primære hodepinelidelsen (13).

1. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 20. november 2023)
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex Orifarm. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 21. juni 2022).
3. Berul CI. Acquired long QT syndrome: Definitions, pathophysiology, and cause. Version 50.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 21. september 2022).
4. Rush AJ. Unipolar major depression in adults: Choosing initial treatment. Version 87.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 17. oktober 2023).
5. RELIS database 2021; spm.nr. 6591, RELIS Nord-Norge. www.relis.no
6. Tayler FR. Tension-type headache in adults: Preventive treatment. Version 25.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 7. april 2023).
7. Schwedt TJ. Preventive treatment of episodic migraine in adults. Version 93.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 25. september 2023).
8. Banzi R, Cusi C et al. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) for the prevention of migraine in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015; 4:CD002919.
9. RELIS database 2018; spm.nr. 10596, RELIS Sør-Øst. www.relis.no
10. Norsk elektronisk legehåndbok. Hodepine av spenningstype (HST). https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 5. mai 2021).
11. Norsk elektronisk legehåndbok. Migrene. https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 2. oktober 2023).
12. Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (KUPP). Riktigere bruk av legemidler mot mirgrene (samtaleguide). https://relis.no/kupp/ (Sist oppdatert: August 2022).
13. Taylor FR. Tension-type headache in adults: Preventive treatment. Version 25.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 7. april 2023).