Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Menopausal hormonbehandling med plaster



Fråga: Henvendelse fra lege: Det gjelder en kvinne tidlig i femtiårene, menopause for 1,5 år siden, inntakt uterus. Forøvrig ingen risikofaktorer. Hetetokter og flere andre plager relatert til overgangsalder. Startet med Estalis (østradiol 50/24 t µg og noretisteron 250 µg/24 t), god effekt på hetetokter, men enda endel søvnforstyrrelse og føler seg ikke som seg selv. Vurderer å forsøke doseøkning, pasienten vil gjerne bruke plaster. Er det mulig å øke på Estalis, eksempelvis ved å ta to. Alternativt om hun må bruke rent østrogenplaster og tilskudd av progesteron?

Sammanfattning: Det er flere alternativer som kan prøves ved behov for å øke østradiol dosen administert via plaster i et kontinuerlig behandlingsregime. Rent østrogenplaster (Estradot) i kombinasjon med levnorgestreol hormonspriral (Mirena) eller mikronisert progesteron (Utrogest, Utrogestan) er anbefalte behandlingsalternativer. Bruk av to plaster av kombinasjospreparatet Estalis, eventuelt et Estalis plaster kombinert med et Estradot plaster (25-50 µg) kan være alternativer. Den endometriebeskyttende effekten av gestagener er ikke dokumentert ved bruk av østradiol doser over 50 µg/24t administrert via plaster.

Svar: Generelt om dosering av menopausal hormonterapi
Det primære målet med menopausal hormonterapi er å lindre hetetokter. Andre symptomer assosiert med perimenopause og overgangsalder som kan respondere på østrogen inkluderer søvnforstyrrelser, humørsvingninger, og i noen tilfeller muskel- og leddsmerter. Valg av behandlingsdose individualiseres, men hos pasienter med intakt uterus er anbefalingen å starte med lavere doser, og titrer opp for å lindre symptomer. Doseringen individualiseres i samråd med kvinnen og det er ikke angitt en øvre grense i behandlingsanbefalingene. Doseringen av østradiol styres av klinisk respons, hvor man tilstreber lavest mulig effektiv dose (1, 2). Peroral østradiol doser i konsentrasjonene: 0,5 -1,0 mg/dag, 1,5 - 2 mg/dag og over 2 mg/dag er klassifisert som henholdsvis lav, moderat og høy dose (3). I UpToDate angis 1 mg østradiol peroralt og 50 ug østradiol transdermalt for å være ekvivalente doser (2).

Hos kvinner med intakt uterus er administrering av et gestagen nødvendig for å beskytte endometriet mot østrogeninduserte endometrieforandringer som hyperplasi og endometriecancer. Hvilken dose gestagen som er tilstrekkelig avhenger av gestagenet benyttet samt dosen av østradiol. Doseringsintervallet med gestagen avhenger av behandlingsregime. Ved et kontinuerlig behandlingsregime gis gestagenet hver dag (3-4).

Estalis depotplaster er et kontinuerlig kombinasjonspreparat som inneholder østradiol og noretisteronacetat. Plasteret frigir 250 µg noretisteron og 50 µg østradiol (17-beta-østradiol) per døgn (5). Kliniske studier har inkludert 50 µg østradiol i kombinasjon med 140 eller 250 µg/dag noretisteron. Det ble ikke vist forskjeller i effekt mot hetetokter eller endometriehyperplasi etter ett år behandling mellom de nevnte doseringene gitt som et kontinuerlig behandlingsregime (6). I USA finnes både 50 µg østradiol i kombinasjon med 140 og 250 µg/dag noretisteron (6).

Ulike alternativer ved bruk av kontinuerlig transdermal østrogenbehandling
Ved ønske om å øke østradiol mengden utover 50 µg/dag i et kontinuerlig behandlingsregime ved bruk av plaster er følgende alternativer tilgjengelig:

Estradot (østradiol) depotplaster (75 eller 100 µg) og levnorgestrel hormonsprial (Mirena) som har effekt i 5 år for indikasjonen beskyttelse mot endometriehyperplasi ved substitusjonsbehandling med østrogen (7, 8).

Estradot depotplaster (75 eller 100 µg) og mikronisert progesteron (Utrogest, Utrogestan). Tabletter skaffes på registreringsfritak. Anbefalt dosering er 100 mg daglig på kvelden.

Ifølge pakningsvedlegget til Estradot er ikke sikkerhet med tanke på endometriet ved tilleggsbehandling med gestagener undersøkt ved bruk av Estradot 75 eller 100 µg/24 timer (7). Men de overnevnte alternative er allikevel anbefalte behandlingsalternativer i ulike oppslagsverk (2, 9, 10).

Bruk av to Estalis plaster, eventuelt dele et Estalis plaster i to (diagonalt), kan også være et alternativ. RELIS har tidligere kontaktet produsenten av Estalis angående deling av plaster. Informasjonen som ble gitt var at dette lar seg gjøre, men man bør være klar over at dosen da ikke blir like nøyaktig og plasteret kan lettere falle av (11). Bruken av flere plaster samtidig er ikke studert, og kan gi økt risiko for bivirkninger. Imidlertid er bivirkningsprofilen ved bruk av plaster med 40 µg østradiol og 400 µg noretisteron vist i en klinisk studie å være sammenlignbar med plaster med 50 µg østradiol og 250 noretisteron ved bruk i 12 måneder. Dette tyder på at det ikke er noe doserelatert (for noretisteron) økning i bivirkninger mellom disse to dose gruppene, bortsett fra brystsmerter, dysmenoré og ryggsmerter der det var noen flere rapporterte tilfeller ved bruk av 400 versus 250 µg noretisteron (12). Ved bruk av 500 µg nortisteron kan enkelte få mer plager relatert til noretisteron dosen.

Vi vurderer også at bruk av Estalis depotplaster i kombinasjon med Estradot (25 µg, 50 µg) kan være et alternativ her. Dette gir muligheten for å øke dosen av østradiol gradvis, samtidig som dosen av noretisteron ikke økes. I tilfelle denne kombinasjonen benyttes anbefales det at kvinnen følge opp for påvirkning av endometriet (ultralyd og endometriediagnostikk) da den endometriebeskyttende effekten av 250 µg/24t noretisteron ikke er undersøkt ved bruk av østradiol doser over 50 µg/24t administrert via plaster.

Referenser:
  1. Norsk gynekologisk forening. Veileder i gynekologi (2021). Overgangsalder (menopause). http://www.legeforeningen.no/ (Publisert: 26. mars 2021).
  2. Martin KA. Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. Version 55.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. november 2023).
  3. Jane FM, S R Davis SR. A practitioner's toolkit for managing the menopause. Climacteric 2014; 17(5): 564-79.
  4. Hamoda H. British Menopause Society tools for clinicians: Progestogens and endometrial protection. Post Reprod Health 2022; 28(1): 40-46.
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Estalis. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. juni 2023).
  6. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information Combipatch. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/ (Godkjent: 11. januar 2017).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Estradot. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. juni 2023).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Mirena. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 19. april 2023).
  9. British Menopause Society. HRT preparations and equivalent alternatives.https://thebms.org.uk/2022/01/hrt-preparations-and-equivalent-alternatives/ (Sist oppdatert: 7. januar 2022).
  10. Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (KUPP). Riktigere bruk av menopausel hormonterapi. www.relis.no (Publisert: august 2021).
  11. RELIS database 2018; spm.nr. 9470, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  12. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Combipatch Medical Review. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/ (Godkjent: 7. august 1998).