Frågedatum: 2004-11-29

RELIS database 2004; id.nr. 765, RELIS Nord-Norge

Remeron® og urge inkontinens

Fråga: En kvinne på over 60 år har hatt manisk-depresiv lidelse hele sitt voksne liv. Hun responderer godt på Remeron® (mirtazapin) 60 mg om morgenen og Cisordinol® (zuklopentixol) 10 mg om kvelden. I tillegg bruker hun Pranolol® (propranolol) 80 mg x1 forebyggende mot migrene.

De siste par årene har hun hatt økende problemer med urge inkontinens. Hun later vannet 15-16 ganger på dagtid med små volum ad gangen, og 3-4 ganger per natt. Hun ble bedre på natten da hun begynte å ta Remeron® på morgenen i steden for på kvelden. Utredning blant annet med gynekologisk undersøkelse har ikke funnet forklaring på plagene. Selv om plagene kom lang tid etter oppstart med Remeron® (i 2000) lurer pasienten på om Remeron® kan være årsak til inkontinensen. Legen ønsker en vurdering fra RELIS på dette, og om eventuelt Detrusitol® kan kombineres med medikamentene hun bruker.

Svar: Mirtazapin og urininkontinens I korttidsstudier hvor Remeron® ble gitt i doser på 5-60 mg/dag ble endret vannlatningsfrekvens (ikke nærmere spesifisert) rapportert hos 2% av pasientene i behandlingsgruppen (n=453) mot 1% av pasientene i placebogruppen (n=361). I et samlet materiale fra flere kliniske studier med til sammen 2796 pasienter ble urininkontinens rapportert med en insidens på 1:100-1:1000, og urge inkontinens med en insidens på <1:1000. Urinretensjon ble for øvrig rapportert i tilnærmet samme frekvens som urininkontinens (1).

RELIS har ved litteratursøk bare funnet én kasuistikk på urininkontinens etter bruk av mirtazapin. En 48 år gammel mann med alvorlig depresjon og angst startet med 15 mg mirtazapin etter å ha hatt utilfredsstillende terapeutisk effekt av tidligere medisinering. Medikamenter to uker etter oppstart med mirtazapin besto av 30 mg mirtazapin ved sengetid og 1 mg klonazepam tre ganger daglig. Pasienten klaget da på at han hadde hatt to episoder med enurese med tre dagers mellomrom. To dager etter doseøkning til 45 mg mirtazapin daglig oppsto daglige problemer med enurese. Dosereduksjon av klonazepam hadde ingen effekt på vannlatningen, mens dosereduksjon til 30 mg mirtazapin førte til redusert enuresefrekvens. Etter at mirtazapin ble erstattet med citalopram forsvant inkontinensplagene helt. Forfatterne spekulerer i hvorvidt mirtazapins antagonistiske effekt på perifere alfa1-adrenerge reseptorer kan føre til relaksjon av muskler i urinblæren og inkontinens (2).

Vi har ved søk i WHOs bivirkningsdatabase funnet 26 rapporter på urininkontinens, 14 rapporter på endret vannlatningsfrekvens og 4 rapporter på nocturia etter bruk av mirtazapin (3). Dette er absolutte tall, og sier ikke noe om frekvensen av bivirkningen i forhold til bruken av legemidlet. I noen av rapportene hadde pasienten et sammensatt klinisk bilde med for eksempel kramper. I flere av rapportene er det ikke foretatt noen vurdering av årsakssammenhengen mellom symptom(ene) og mirtazapin.

Urininkontinens er også beskrevet etter bruk av SSRI og venlafaksin. I en artikkel som omtaler tre pasienter som fikk inkontinensplager kort tid etter oppstart med henholdsvis paroxetin, sertralin og venlafaksin diskuteres effekten av samtidig bruk av andre legemidler. Blant annet er det nevnt at to av de tre pasientene brukte en betablokker, og at disse kan interferere med sympatisk kontroll av evnen til å holde på urinen. Forfatterne diskuterer også om denne bivirkningen av SSRI bare er klinisk signifikant hos predisponerte individer, og at dette kan være noe av årsaken til at det er få rapporterte tilfeller (4).

Eventuelle interaksjoner med Detrusitol® (tolterodin)
Bortsett fra én kilde har ingen av oppslagsverkene vi har undersøkt angitt noen interaksjoner mellom tolterodin og pasientens øvrige medisiner. I en database er det angitt at propranolol kan hemme CYP 2D6, som tolterodin er et substrat for. Interaksjonen har trolig liten klinisk betydning, da tolterodin også kan metaboliseres via andre isoenzymer (5,6). RELIS har tidligere utredet eventuelle interaksjoner mellom mirtazapin og tolterodin, og konkludert med at det ikke er rapportert om interaksjoner mellom disse legemidlene. Ut fra stoffenes metabolisme kan man ikke utelukke at de kan interagere med hverandre fordi de delvis metaboliseres av de samme CYP P450-isoenzymene, men eventuell klinisk betydning av dette er ikke kjent (5, vedlagt). Munntørrhet og obstipasjon er angitt som vanlige bivirkninger ved bruk av Cisordinol® (zuklopentixol), og man kan ikke utelukke at denne form for bivirkninger som også er vanlig ved bruk av Detrusitol® kan forsterkes ved kombinasjon av preparatene. Produsenten angir imidlertid at zuklopentixol ikke har affinitet for antikolinerge reseptorer og kun svak antihistaminerg effekt (7).

Konklusjon
Det er rapportert om urininkontinens etter bruk av mirtazapin. RELIS har ikke funnet rapporter på interaksjoner mellom Detrusitol® (tolterodin) og pasientens øvrige medikamenter.

1. Physicians' Desk Reference (electronic version). Remeron SolTab Tablets. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (30.11.2004).
2. Kunwar A et al. Urinary incontinence with mirtazapine. J Clin Psychiatry 2002; 63: 454.
3. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 30.11.2004.
4. Votolato NA et al. Serotonergic antidepressants and urinary incontinence. Int Urogynecol J 2000; 11: 386-8.
5. RELIS database 2002; spm.nr. 1857, RELIS Sør. (www.relis.no)
6. Flockhart D (ed.). Cytochrome P450 Drug Interaction Table. http://medicine.iupui.edu/flockhart/ (01.12.2004).
7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cisordinol. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 10.09.2003).