Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Legemidler til behandling av fibromyalgi



Fråga: Henvendelse fra lege: Hva slags medikamentell behandling mot fibromyalgi kan være aktuelt hos en pasient med ADHD? Pasienten bruker atomoksetin mot ADHD og tåler ikke Sarotex (amitriptylin) på grunn av laktose.

Sammanfattning: Både norsk og amerikansk oppslagsverk oppgir begrenset effekt av legemidler ved fibromyalgi. Førstevalg er trisykliske antidepressiver (som amitriptylin og nortriptylin), etterfulgt av serotonin-noradrenalin reopptakshemmer (som duloksetin) og antikonvulsiva (som pregabalin eller gabapentin) som andre- og tredjevalg.

Ved oppgitte problemer med laktose og ADHD bør det avklares om det dreier seg om laktoseintoleranse eller melkeproteinallergi. Generelt tolereres mengden laktose i tabletter godt ved intoleranse. Ved melkeproteinallergi bør laktose unngås, avhengig av alvorlighetsgraden av tidligere reaksjoner. Laktosefrie formuleringer finnes for legemidler med duloksetin, pregabalin og gabapentin. Hvis det besluttes å forsøke duloksetin hos den aktuelle pasient, er dosetilpasning av atomoksetin nødvendig.

Svar: Hva slags medikamenter kan brukes ved fibromyalgi?
Norsk oppslagsverk
Ifølge Norsk elektroniske legehåndbok (NEL) fremgår det at legemidler generelt har begrenset effekt ved behandling av fibromyalgi (1). Når medikamentell behandling vurderes initiert, anbefales først og fremst en lav kveldsdose av trisykliske antidepressiver (TCA) som for eksempel amitriptylin (Sarotex) eller nortriptylin. Serotonin-noradrenalin reopptakshemmer (SNRI) med duloksetin som har best dokumentasjon, kan også vurderes. Antikonvulsiva som pregabalin eller gabapentin kan være aktuelle som tredjevalg. For pasienter med fibromyalgi og samtidig alvorlig depresjon kan bruk av kvetiapin vurderes for en kortvarig periode på 4-12 uker (1).

Amerikansk oppslagsverk
I det amerikanske oppslagsverket UpToDate anbefales TCA også som førstevalg ved behandling av fibromyalgi (2). En startdose på 5-10 mg amitriptylin foreslås, med gradvis opptrapping hver andre uke til den laveste effektive dosen i intervallet 25-50 mg. Syklobenzaprin (ikke markedsført i Norge) er i UpToDate foreslått som et alternativ til amitriptylin (2).

For pasienter som ikke responderer eller opplever uutholdelige bivirkninger med lavdose TCA, baseres videre medikamentvalg på pasientens preferanser, symptomer og komorbiditeter (2). For eksempel foreslås SNRI med duloksetin eller milnacipran for de med fatigue og depresjon. Duloksetindosen starter vanligvis på 20-30 mg (morgen) og økes gradvis til 60 mg daglig. Milnacipran doseres fra 12,5 mg hver morgen og økes gradvis til 50 mg to ganger daglig. Dette legemidlet er heller ikke markedsført i Norge (2).

UpToDate anbefaler pasienter med alvorlige søvnproblemer å forsøke pregabalin, med en startdose på 25-50 mg ved sengetid og dosejustering opptil tolererbar dose (vanligvis ikke høyere enn 450 mg daglig) (2). Alternativt kan gabapentin brukes, med en startdose på 100 mg ved sengetid og justering til 1200-2400 mg daglig fordelt på tre doser (2). Kvetiapin nevnes ikke i UpToDates behandlingsalgoritme, i motsetning til det norske oppslagsverket.

Hva slags legemidler skal ikke brukes ved fibromyalgi?
Mirtazapin har ifølge NEL ikke vist bedre effekt enn placebo ved behandling av smerter assosiert med fibromyalgi (1). For paracetamol, lavdose naltrekson og lamotrigin er det manglende dokumentasjon for effekt mot fibromyalgi. NSAIDs har ingen dokumentert effekt, og dokumentasjonen for tramadol mot kroniske smerter er svak. Det anbefales ikke å bruke SSRI, muskelrelaksantia eller kortison som behandling for fibromyalgi (1).

Laktoseintoleranse eller melkeproteinallergi?
Det oppgis i spørsmålet at pasienten ikke tåler Sarotex på grunn av laktose. Det spesifiseres ikke om pasienten er intolerant for laktose eller om det skyldes allergi mot melkeproteiner, noe som er relevant for videre behandlingsvalg.

Laktoseintoleranse
Ved laktoseintoleranse har pasienten nedsatt produksjon av fordøyelsesenzymet laktase som spalter laktose (også kjent som melkesukker). Uspaltet laktose vil binde væske i tarmen og fungerer også som næring for tarmbakterier hvor det kan resultere i diaré (3, 4). Generelt vil pasienter med laktoseintoleranse ikke reagere på de små mengdene laktose som finnes i tabletter (3, 5, 6).

Studier viser at de fleste individer med primær laktasemangel har 5–10 % restaktivitet og at de med laktoseintolerante kan innta 6–12 g laktose (tilsvarer 120–240 ml melk) i løpet av et måltid uten eller med kun minimale symptomer (3). Større mengder kan tolereres hvis laktoseinntaket (hvis mulig) blir fordelt jevnt over dagen. Mengden laktose i tabletter varierer mellom ulike preparater og styrke på preparatet, men overstiger sjelden 200 mg per kapsel eller tablett (3). Ved forventning om reaksjon på laktose, kan medikamentet tas sammen med laktaseprodukter (5).

Melkeproteinallergi
Ved melkeallergi reagerer pasienten på spormengder av melkeprotein i laktose. Siden laktosen i mange legemidler fremstilles fra myse i kumelk, kan det derfor inneholde spor av kumelkprotein (5). Hvis melkeproteinallergien er alvorlig, kan det være best å unngå legemidler med laktose. Hvis risikoen for alvorlige reaksjoner er lav, er gjerne den mest pragmatiske fremgangsmåten å prøve laktoseholdige legemidler, men dette bør vurderes ut fra pasientens tidligere reaksjoner (6, 7).

Hvilke medikamenter er med/uten laktose?
Alle hjelpestoffer i et preparat er listet under kapittel 6 som omhandler farmasøytiske opplysninger, i hver preparatomtale (SPC). For å kartlegge hvilke legemidler som inneholder laktose eller er laktosefrie, har vi gjennomgått de norske SPC-ene. En oppsummering følger nedenfor.

Preparater med amitriptylin (Amitriptylin Abcur, Amitriptylin Orifarm, Sarotex) og nortriptylin (Noritren) som er markedsført i Norge, inneholder alle laktose som hjelpestoff. Mengden laktose per kapsel eller tablett er spesifisert i SPC som opptil 24 mg for Sarotex, 109 mg for Amitriptylin Orifarm, 158 mg for Amitriptylin Abcur, og 18 mg for Noritren (8a-d).

Duloksetin enterokapsler, med handelsnavnene Cymbalta Lilly, Cymbalta Orifarm, Duloxetin Pensa, Duloxetine Medical Valley, og Duloxetine Mylan, inneholder ikke laktose, men har sukrose som hjelpestoff (8e-i). Det er viktig å unngå forveksling med Duloxetine Aristo, som inneholder opptil 3,7 mg laktose (8j). Vær oppmerksom på at samtidig bruk av duloksetin og atomoksetin kan øke konsentrasjonen av atomoksetin, da duloksetin hemmer CYP2D6, det samme enzymet som metaboliserer atomoksetin (9-12). Direktoratet for medisinske produkter (tidligere kalt Statens legemiddelverk) sin interaksjonsdatabase anbefaler dosetilpasning av atomoksetin med en anslått dosereduksjon på 50-70 %, og oppfølging med serumkonsentrasjonsmåling av atomoksetin kan være hensiktsmessig (9).

Miksturer med pregabalin som Lyrica oppløsning inneholder ikke laktose, mens Lyrica harde kapsler inneholder opptil 70 mg laktose (8k). Blant de markedsførte preparatene med gabapentin oppgir SPC at Neurontin harde kapsler inneholder laktose (opptil 54 mg), mens Neuron filmdrasjerte tabletter og Gabapentin Accord kapsler er laktosefrie (8l, m).

Preparater med kvetiapin som markedsføres i Norge inneholder alle laktose. Seroquel Cheplapharm, Seroquel Orifarm, Quetiapin Aristo og Quetiapin Sandoz inneholder opptil 65 mg laktose per kapsel/tablett, mens for de resterende kvetiapin-preparatetene inneholder de opptil 170 mg laktose per kapsel/tablett (8n-v).

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Fibromyalgi. https://legehandboka.no/ (Sist revidert: 23. august 2021).
  2. Goldenberg DL. Initial treatment of fibromyalgia in adults. Version 40.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. januar 2020).
  3. Småbrekke L, Braathen P. Legemidler med laktose til pasienter med laktoseintoleranse? Tidsskr Nor Legeforen 2000; 120: 2303-4.
  4. RELIS database 2020; spm.nr. 6176, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  5. RELIS. Legemidler uten laktose – medisinsk nødvendig for noen. https://relis.no/content/4861/Legemidler-uten-laktose--medisinsk-nodvendig-for-noen (Publisert: 23.06.2017).
  6. RELIS database 2020; spm.nr. 14242, RELIS Vest. (www.relis.no)
  7. RELIS database 2022; spm.nr. 15285, RELIS Vest. (www.relis.no)
  8. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) a) Sarotex (Sist oppdatert: 8. februar 2023, b) Amitriptylin Orifarm (Sist oppdatert: 15. mars 2023), c) Amitriptylin Abcur (Sist oppdatert: 18. mars 2022), d) Noritren (Sist oppdatert: 2. august 2022), e) Cymbalta Lilly (Sist oppdatert 11. juni 2020), f) Cymbalta Orifarm (Sist oppdatert: 11. juni 2020), g) Duloxetin Pensa (Sist oppdatert: 3. april 2020), h) Duloxetine Medical Valley (Sist oppdatert: 19. mars 2022), i) Duloxetine Mylan (Sist oppdatert: 6. oktober 2020), j) Duloxetine Aristo (Sist oppdatert: 4. februar 2022), k) Lyrica (Sist oppdatert: 29. juli 2022), l) Neurontin (Sist oppdatert: 11. oktober 2023), m) Gabapentin Accord (Sist oppdatert: 24. mars 2023), n) Seroquel Depot Cheplapharm (Sist oppdatert: 24. februar 2022), o) Seroquel Cheplapharm (Sist oppdatert: 24. februar 2022), p) Quetiapin Aristo (Sist oppdatert: 19. april 2023), q) Quetiapin Sandoz (Sist oppdatert: 05. november 2023), r) Quetiapine Accord (Sist oppdatert: 2. januar 2023), s) Quetiapine Medical Valley (Sist oppdatert: 30. september 2021), t) Quetiapine Teva (Sist oppdatert: 13. juni 2022), u) Seroquel Depot Orifarm (Sist oppdatert: 1. desember 2023), v) Seroquel Orifarm (Sist oppdatert: 1. desember 2023). https://www.legemiddelsok.no/.
  9. Direktoratet for medisinske produkter. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 11. januar 2024).
  10. Stockholms läns landsting. Janusmed interaktioner. https://janusmed.sll.se/ (Søk: 11. januar 2024).
  11. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 11. januar 2024).
  12. Drug Interactions Checker (USA). https://www.drugs.com/drug_interactions.html (Søk: 11. januar 2024).