Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling med NSAIDs og økning av pro-BNP



Fråga: Henvendelse fra lege: Henvendelsen gjelder en yngre, frisk kvinne som ikke bruker faste medisiner, men som brukte Voltaren (diklofenak) 50 mg x 3 noen dager. Pasienten ble etter dette hoven og fikk ødemer i hele kroppen. Diverse blodprøver ble tatt, blant annet pro-BNP, som var forhøyet til 477 ng/L. Pro-BNPP normaliserte seg i løpet av en uke. Nyrefunksjonen har vært normal hele tiden. Pasienten hadde også økt kreatinkinase, som hun selv har relatert til trening. Kjenner seg nå i fin form, men har fortsatt ødemer i underekstremitetene. Er økning av pro-BNP en kjent bivirkning av diklofenak?

Sammanfattning: Vi har ikke funnet dokumentasjon på stigning av NT-proBNP uten samtidig kliniske symptomer, men mistenker at det være en sekundæreffekt til diklofenak-indusert væskeretensjon med ødemdannelse.

Svar: Kort om natriuretiske peptidhormoner Natriuretiske peptidhormoner finnes i hjertemuskulatur og utskilles normalt i små mengder i blodbanen. De regulerer blodtrykk og elektrolytt- og væskebalansen og kan påvirke myokardstruktur og -funksjon. Rent fysiologisk øker peptider natriurese og diurese, de hemmer renin-angiotensin-aldosteronsystemet og det sympatiske nervesystemet, samt gir vasodilatasjon. Disse effektene gir redusert belastning på hjertet, og frigjøringen reguleres av myokardialt veggstrekk med økt frigjøring ved økt intrakardialt trykk/volum (1).

Peptidhormonet BNP (brain eller B-type natriuretisk peptid) produseres både i atriene og ventriklene. Det består av 32 peptider og dannes ved spalting av prohormonet proBNP. I denne prosessen avspaltes en biologisk inaktiv del, NT-proBNP (N-terminalt fragment) på 76 aminosyrer. NT-proBNP har lengre halveringstid i plasma, og vil derfor finnes i høyere konsentrasjon enn det aktive BNP (1). Høye verdier av BNP og NTproBNP sees ved hjertesvikt, men økning kan også utløses av ikke-kardiale årsaker, slik som påvirkning av nyrefunksjonen (1-3).

Vi antar at det er NT-proBNP som er målt er. Måling av prohormonet proBNP er ikke beskrevet i oppslagsverk (1-4).

Natriuretiske peptider og hjertesvikt
Monitorering av BNP og NT-proBNP brukes i diagnostikk og i oppfølging av hjertesvikt (2). Vi går ikke i detaljer på dette her.

NSAIDs, kardiovaskulære hendelser og natriuretiske peptider
Diklofenak er et NSAID, og NSAIDs kan påvirke sirkulasjonen både gjennom effekter på nyregjennomblødningen og elektrolyttutskillelsen (4). Generelt er også NSAIDs som gruppe assosiert med økt risiko for kardiovaskulære hendelser som kardiovaskulær død, hjerteinfarkt og hjerneslag. Hjertesvikt, blodtrykksøkning, atrieflimmer og venøs tromboemboli er også hendelser knyttet til behandling med NSAIDs (4). Økningen i blodtrykk er sannsynligvis betinget av hemmingen av syklooksygenase-enzymene (COX-2) i nyrene, noe som fører til redusert utskillelse av natrium med økt intravaskulært volum og økt blodtrykk (4). I tillegg kan NSAIDs gi en direkte vasokonstriksjonseffekt som bidrar til økt afterload og med det økt risiko for hjertesvikt (5). I følge UpToDate er den vanligste årsaken til hjertesvikt hypertensjon og diastolisk dysfunksjon (4). Når det gjelder vektoppgang og ødemdannelse er det vist at lengre tids behandling med NSAIDs kan føre til en vektoppgang på 0,5 til 1 kg hos friske pasienter, som antas å være sekundært til ødemer (5).

Basert på det overnevnte er det sannsynlig at diklofenak kan føre til stigning av natriuretiske peptider via sekundære effekter som fører til kompensatorisk økt frigjøring av proBNP. Det at pasienten fikk ødemer gir mistanke om at diklofenak har hos aktuell pasient ført til væskeretensjon og hypervolemi. I preparatomtalen er væskeretensjon og ødem beskrevet som kjente bivirkninger av diklofenak (5). Vi har derimot ikke funnet dokumentasjon på isolert stigning av NT-proBNP (uten samtidig kliniske symptomer).

Referenser:
  1. Nasjonal brukerhåndbok i medisink biokjemi. NT-proBNP - Versjon 2.6. www.metodebok.no. (Sist oppdatert: 5. mai 2023).
  2. Colucci WS, Chen HH. Natriuretic peptide measurement in heart failure. Version 31.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 26. april 2023).
  3. Chen HH, Colucci WS. Natriuretic peptide measurement in non-heart failure settings . Version 23.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 18. juni 2022).
  4. Solomon DH. NSAIDs: Adverse cardiovasuclar effects. Version 46.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. oktober 2023).
  5. Sterns RH. NSAIDs: Electrolyte complications. Version 15.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. mars 2023).
  6. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Voltaren. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 19. desember 2022).